Minimal İnvaziv Yaklaşım Ne Olmalı? Hiperhidrozis ve Tedavisi

Robotik cerrahi ve modifiye tekniklerin gelişmesiyle birlikte, cerrahi başarının korunarak komplikasyon oranlarının azaltılması mümkün hâle gelmiştir. Bununla birlikte, en sık karşılaşılan komplikasyon olan kompensatuvar hiperhidrozis yönünden hastalar operasyon öncesinde dikkatle bilgilendirilmeli; risk faktörleri göz önünde bulundurularak uygun teknik ve seviye seçimi yapılmalıdır. Klinik uygulamada deneyimli ekipler tarafından gerçekleştirilen, dikkatli hasta seçimi ve bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımları ile hem cerrahi etkinlik hem de hasta memnuniyeti artırılabilir.

Hiperhidrozis, normal fizyolojik ihtiyaçların ötesinde; özellikle el, koltuk altı, ayak ve yüz bölgesinde gelişen aşırı terleme ile karakterize bir kliniktir. Genellikle primer (idiopatik) ya da sekonder olarak sınıflandırılır.

Toplumda görülme sıklığı %1-5 arasında değişmekte olup, genetik geçiş söz konusudur. Sempatik sinir sisteminin hiperaktivitesiyle ilişkili bu durum, özellikle emosyonel ya da fiziksel uyaranlarla tetiklenir.

Hastalığın sosyal yaşam, psikolojik durum ve işlevsellik üzerinde etkileri belirgindir. Özellikle palmar ve aksiller bölgelerdeki terleme, yaşam kalitesini ciddi ölçüde etkileyebilir.

Tedavi; topikal ajanlar, sistemik ilaçlar, botulinum toksin enjeksiyonları ve cerrahi yaklaşımlar arasında bireyselleştirilerek planlanır.

Bu bölümde, hiperhidrozisin patofizyolojisi, tanı yöntemleri ve özellikle minimal invaziv cerrahi yaklaşımlar hakkında güncel bilgiler sunulacaktır.
 

TORAKAL SEMPATİK ZİNCİRİN ANATOMİSİ

Sempatik sinir sistemi, otonom sinir sisteminin bir parçası olarak vücutta terleme dengesinin düzenlenmesinde önemli rol oynar. Torakal sempatik zincir, her iki tarafta paravertebral gangliyonlardan oluşan bir sinir ağıdır ve medulla spinalis’in lateralinden çıkarak periferik hedef organlara ulaşır.

Hiperhidrozis tedavisinde cerrahi hedef, bu zincirin torakal düzeydeki segmentleridir. Zincir, T1’den başlayarak torakolomber bölge boyunca ilerler. Üst torakal gangliyonlar, özellikle baş, boyun ve üst ekstremitelerin terleme mekanizmasını kontrol eder.

Torakal sempatik zincirin farklı seviyeleri, hiperhidrozisin lokalizasyonuna göre hedeflenmektedir. T2 ganglionu, palmar hiperhidrozis tedavisinde en sık hedeflenen düzey olmakla birlikte, Horner sendromu gelişme riski nedeniyle dikkatle değerlendirilmelidir. Bu riski azaltmak amacıyla T3 ganglionu, T2’ye alternatif olarak sıkça tercih edilir. T4 ganglionu, özellikle aksiller hiperhidrozis vakalarında en yaygın hedeflenen seviyedir. T5 ve T6 ganglionları ise daha nadiren tercih edilmekte olup, genellikle palmar ve aksiller terleme gibi kombine hiperhidrozis durumlarında müdahale edilen seviyelerdir.

Cerrahi olarak T2-T4 düzeylerinde yapılan girişimler, sempatik iletimi keserek terlemeyi azaltmayı amaçlar. Ancak torakal sempatik zincirin anatomik varyasyonları, cerrahi sonuçları doğrudan etkileyebilir. Özellikle aksesuar sinir dallarının (örneğin Kuntz siniri) fark edilmemesi, başarısızlık ya da nüksle sonuçlanabilir. Bu nedenle cerrahlar, varyasyonlara karşı dikkatli olmalı ve intraoperatif değerlendirmeleri titizlikle yapmalıdır.

HİPERHİDROZİSİN PATOFİZYOLOJİSİ

Primer hiperhidrozis, sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Normalde sempatik aktivite, vücut ısısı ve emosyonel uyaranlara göre düzenlenirken, primer olgularda bu kontrol mekanizması bozulur ve aşırı terleme meydana gelir.

Bu süreçte temel rol, postganglionik sempatik sinirlerden aşırı asetilkolin salınımıdır. Asetilkolin, ekrin ter bezlerinde bulunan muskarinik reseptörleri uyararak yoğun ter üretimine yol açar.

Sekonder hiperhidrozis ise genellikle hipertiroidi, Parkinson hastalığı, feokromositoma veya diyabet gibi sistemik hastalıklara bağlıdır. Bu tip olgularda öncelikli olarak altta yatan hastalığın yönetimi gereklidir.

Son dönemde yapılan prospektif ve kontrollü bir çalışmada, torasik sempatektomi sonrası pupillometri ile değerlendirilen otonomik yanıtlar incelenmiş, parasempatik sistem aktivitesinde anlamlı artış gözlenmiştir. Bu bulgular, sempatektominin sadece lokal değil, sistemik düzeyde de otonom sinir dengesi üzerinde etkili olabileceğini ortaya koymaktadır.

KLİNİK DEĞERLENDİRME VE TANI KRİTERLERİ

Hiperhidrozis tanısı, öncelikle ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile konur. En sık kullanılan subjektif değerlendirme aracı, Hiperhidrozis Hastalık Şiddet Skalası’dır (Hyperhidrosis Disease Severity Scale, HDSS). Bu ölçek, hastaların terleme nedeniyle günlük yaşamda yaşadıkları etkilenimi 1’den 4’e kadar puanlar:

1 puan: Belirgin sorun yok

2 puan: Katlanılabilir ancak bazen rahatsız edici

3 puan: Günlük aktiviteleri etkileyen terleme

4 puan: Yaşam kalitesini ciddi şekilde bozan hiperhidrozis

Klinik uygulamalarda HDSS skoru ≥3 olan hastalarda tedavi ihtiyacının daha yüksek olduğu kabul edilmektedir.

Objektif Değerlendirme Yöntemleri

Napkin Testi:
Gözleme dayalıdır. Terleme bölgesine yerleştirilen peçete kağıdının ıslanma düzeyi gözle görülür. Kendi klinik pratiğimizde bulduğumuz ve oldukça kolay uygulanabilir olması avantajıdır.

Gravimetrik Test:
Belirli bir süre terleme olan bölgeye yerleştirilen önceden tartılmış filtre kağıdının yeniden tartılmasıyla yapılan ölçüm.

Minor Nişasta-İyot Testi:
Terleyen alanların mor-maviye dönüşmesiyle lokalizasyon haritalanır.

Ninhidrin Testi:
Terdeki amino asitlere bağlı renk değişikliği izlenir.

Termoregülatuvar Ter Testi:
Vücuda boya uygulanarak sıcak ortamda fizyolojik terleme gözlenir.

Sudometri / Elektronik Nem Ölçüm Cihazları:
Ciltteki buharlaşma miktarını ölçer ancak klinikte nadiren kullanılır.

PRİMER HİPERHİDROZİS TANISI İÇİN KLİNİK KRİTERLER

Primer hiperhidrozis tanısı, genellikle klinik değerlendirme ile konur ve aşağıda sıralanan özelliklerin en az ikisinin varlığı tanıyı destekler:

En az 6 aydır devam eden fokal ve gözle görülür terleme

Bilateral ve simetrik dağılım göstermesi

Uyku sırasında ortaya çıkmaması

Haftada en az bir kez tekrarlaması

Başlangıç yaşının 25 veya daha erken olması

Aile öyküsünün bulunması

Günlük yaşam aktivitelerinde bozulmaya neden olması

Duygusal stresle tetiklenmesi

Terlemenin aksilla, el, ayak veya yüz gibi belirli bölgelerde lokalize olması

Epidemiyolojik veriler, primer hiperhidrozisin genellikle genç yaşta başladığını ve zamanla şiddetinin azalabileceğini göstermektedir. Prevalans toplumda %2-3 civarındadır, ancak bazı gruplarda (örneğin tıp öğrencileri) bu oran %8’e kadar çıkabilir. Yaşlı hastalarda (>60 yaş) yeni başlayan hiperhidrozis varlığında sekonder nedenler mutlaka araştırılmalıdır.

AYIRICI TANIDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

Sekonder hiperhidrozise yol açabilecek nedenlerin dışlanması gerekir. Bu amaçla;

Tam kan sayımı

Tiroid fonksiyon testleri

Açlık kan şekeri

HbA1c

ANA

Sedimentasyon

Akciğer grafisi

gibi temel tetkikler yapılabilir.

Yemekle ilişkili yüz terlemesi ile karakterize gustatuar terleme, özellikle Frey sendromu zemininde gelişebilir. Parotis çevresindeki cerrahi veya travmalardan sonra, aurikulotemporal sinirin anormal rejenerasyonu sonucu salivasyon sinyalleri ter bezlerine yönlenerek yemekle tetiklenen lokalize terlemeye yol açar.

CERRAHİ DIŞI (KONSERVATİF) TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Hiperhidrozis tedavisinde ilk basamak genellikle konservatif yöntemlerdir. Seçim, hastalığın lokalizasyonu, şiddeti ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisine göre bireyselleştirilmelidir.

1. Topikal Ajanlar

En yaygın kullanılan ilk basamak tedavi, %20’lik alüminyum klorür hekzahidrat içeren solüsyonlardır. Bu ajanlar, ekrin ter bezlerinin ağızlarını tıkayarak etki gösterir. Özellikle aksiller bölge için uygundur.

Uzun süreli kullanımda ciltte irritasyon gelişebilir.

Glikopironyum tosylate (%2.4) içeren topikal mendiller de özellikle yüz bölgesi için önerilmekte, ancak kuruluk ve tahriş gibi yan etkiler görülebilmektedir.

2. Antikolinerjik Ajanlar

Sistemik tedavide en sık kullanılan ilaç oral oksibutinindir.

Günde 2.5-10 mg dozlarında sempatik aktiviteyi azaltarak terlemeyi kontrol altına alır. Hastaların %80’den fazlasında belirgin iyileşme bildirilmektedir.

En sık yan etki ağız kuruluğu olup;

Baş ağrısı

İdrar retansiyonu

Konstipasyon

görülebilir.

3. İyontoforez

Özellikle palmar ve plantar hiperhidrozis için etkili bir yöntemdir.

Ellerin ve ayakların düşük voltajlı elektrik akımı içeren suya batırılması esasına dayanır. Haftada 2-3 kez uygulanır.

Glikopirolat eklenerek etkinlik artırılabilir. Ancak zaman alıcı olması ve cilt irritasyonu nedeniyle hasta uyumu zordur.

4. Botulinum Toksin A (BoNT-A)

Asetilkolin salınımını engelleyerek ter bezlerinin çalışmasını durdurur.

Aksiller, palmar ve plantar hiperhidroziste etkilidir. Etki süresi ortalama 6 aydır.

Dezavantajları:

Ağrılı enjeksiyonlar

Yüksek maliyet

Tekrarlayan uygulama gerekliliği

Palmar uygulamalarda geçici kas güçsüzlüğü ve parestezi görülebilir.

Onabotulinum toksin A, FDA tarafından aksiller hiperhidrozis tedavisi için onaylanmıştır.

5. Diğer Yöntemler

Seçilmiş olgularda;

Radyofrekans ablasyonu (RFA)

Mikroiğneleme

Lokal eksizyon

uygulanabilir.

RFA’nın sempatik blokaj etkisiyle terlemeyi azalttığı gösterilmiştir.

Son dönemde yapılan çok merkezli bir çalışmada, palmar hiperhidrozis tedavisinde RFA’nın VATS’a göre tam remisyon oranlarının daha düşük olduğu, ancak postoperatif ağrı, komplikasyon oranı ve maliyet açısından daha avantajlı olduğu gösterilmiştir.
 

CERRAHİ TEDAVİ

Cerrahi tedavi, hiperhidroziste medikal tedavi ile yeterli yanıt alınamayan hastalarda gündeme gelir. Özellikle palmar ve aksiller hiperhidroz olgularında cerrahi başarı oranları yüksektir. Bu amaçla en sık uygulanan yöntemler endoskopik torasik sempatektomi (ETS) ve sempatikolizistir.

Sempatektomi, sempatik zincirin belirli bir segmentinin tamamen çıkarılmasını ifade ederken; sempatikotomi, sinirin anatomik olarak yerinde kalmasına rağmen fonksiyonunun kesilmesidir. Bu iki teknik bazen birbirinin yerine kullanılsa da fizyolojik etkileri farklıdır.

ENDOSKOPİK TORASİK SEMPATEKTOMİ (ETS)

(Video Yardımlı Torakoskopik Sempatektomi – VATS)

Video yardımlı torakoskopik sempatektomi (VATS), günümüzde primer hiperhidrozisin cerrahi tedavisinde en sık tercih edilen yöntemdir.

Genellikle çift lümenli entübasyon altında genel anestezi ile uygulanmakla birlikte, bazı merkezlerde tek lümenli entübasyon ve karbondioksit insuflasyonu ile de gerçekleştirilebilmektedir.

Hastaya sırtı 30-45 derece yükseltilerek ve kolları abduksiyonda olacak şekilde semi-Fowler pozisyonu verilir. Her iki aksiller bölge steril edilir.

İşlem genellikle bilateral olarak tek seansta tamamlanır.

Cerrahi teknik açısından genellikle tek port yaklaşımı tercih edilir ve bu, 2. veya 3. interkostal aralıktan, pektoralis kaslarının lateralinden yapılan bir aksiller insizyonla sağlanır.

Görüntüleme ve diseksiyon için 10 mm’lik torakoskop veya single puncture endoskop kullanılır.

Parietal plevra açılarak sempatik zincir ve varsa aksesuar dallar (örneğin Kuntz siniri) ortaya konur.

Sempatik zincir, semptomun lokalizasyonuna göre;

Yüz bölgesi: T2

El bölgesi: T3

Koltuk altı bölgesi: T4

düzeylerinde hedeflenir.

Müdahale;

Elektrokoter

Harmonik bistüri

Titanyum klips

yardımıyla kesilme, koagülasyon veya klipsleme şeklinde gerçekleştirilir.

Operasyon sonunda akciğerin yeniden genişlemesi sağlanır ve plevral boşluktaki havayı tahliye etmek için pediatrik dren kısa süreli olarak yerleştirilip genellikle insizyon kapatılmadan önce çekilir.

İnsizyon bölgesine uzun etkili lokal anestezik infiltrasyonu uygulanır ve hastalar çoğunlukla aynı gün taburcu edilir.

Klinik pratiğimizde operasyon öncesi bilgilendirme ve tetkikler poliklinik ortamında tamamlanmakta, hastalar ameliyat sabahı ya da bir gün önceden yatırılarak hazırlanmaktadır.

Tek port yaklaşımı standart olarak uygulanmakta, klips veya koter tercihi hastayla yapılan bilgilendirme sonrası birlikte kararlaştırılmaktadır.

Palmar ve aksiller hiperhidroz olgularında yalnızca T3 düzeyine sempatikotomi yapılırken, fasiyal terlemesi olan hastalarda T2 ve T3 düzeyleri hedeflenerek iki portla klips uygulanmaktadır.

Koter ile yapılan işlemlerde ise tek porttan single puncture endoskop kullanımı tercih edilmektedir.

Ayrıca kliniğimizde intraoperatif palmar cilt ısısı takibi rutin olarak uygulanmakta olup, sempatik zincir üzerine yapılan müdahalenin etkinliğini değerlendirmede önemli bir yol gösterici olarak kullanılmaktadır.

Literatürde de başarılı sempatikotomi sonrası palmar ısı artışının, doğru seviyede ve etkili sinir blokajının objektif bir göstergesi olduğu bildirilmiştir.

Çocuk ve adölesan yaş grubunda yapılan bir çalışmada, bilateral torakoskopik T3 sempatektominin uzun dönem başarı oranlarının yüksek olduğu, yaşam kalitesinde belirgin iyileşme sağladığı ve komplikasyon oranlarının düşük olduğu bildirilmiştir.

ROBOTİK SEMPATEKTOMİ

Son yıllarda uygulanan robotik sempatektomi, özellikle palmar hiperhidrozda %95-97 başarı oranlarına ulaşmıştır.

Cerraha;

Üç boyutlu görüntü

Tremor filtresi

Yüksek hassasiyet

avantajı sunar.

Ancak operasyon süresinin uzunluğu ve yüksek maliyet gibi dezavantajları vardır.

Günümüzde hâlâ sınırlı merkezde uygulanmaktadır.

Literatürde, robot yardımlı mikrosinir onarımı ile komplikasyon sonrası yapılan sinir greftlerinin semptomlarda belirgin düzelme sağladığı da bildirilmiştir.

MODİFİYE WITTMOSER TEKNİĞİ (MWT)

Modifiye Wittmoser tekniği (MWT), klasik ETS’ye alternatif olarak geliştirilmiş bir yaklaşımdır.

Bu teknikte sadece rami communicans değil, sempatik trunk da kesilerek daha etkili bir sempatik blokaj hedeflenir.

Divisi ve arkadaşlarının yaptığı karşılaştırmalı çalışmada MWT ile;

Operasyon süresinin anlamlı şekilde azaldığı (ortalama 13 dakika)

Postoperatif morbiditenin daha düşük olduğu

Komplikasyon oranlarının daha düşük olduğu

bildirilmiştir.

Cerrahi başarı (%93.66 vs %95.00) ve hasta memnuniyeti (%93.33 vs %97.33) açısından benzer sonuçlar elde edilmiştir.

Kompensatuvar terleme oranları (%6.42 vs %9.30) her iki grupta da benzer bulunmuş ve genellikle geçici seyretmiştir.

CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR VE KOMPENSATUVAR HİPERHİDROZİS

Endoskopik torasik sempatektomi sonrası en sık görülen komplikasyon, vücudun başka bölgelerinde gelişen kompensatuvar hiperhidrozistir (CH).

Bu durum genellikle;

Gövde

Sırt

Karın

Bel

Bacaklarda

ortaya çıkar ve şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterebilir.

CH oranları literatürde %3 ile %98 arasında bildirilmektedir.

Risk Faktörleri

Yüksek beden kitle indeksi (BKİ)

Bilateral cerrahi uygulama

T2 düzeyinde sempatikotomi

Multiseviyeli işlem

Aksiller veya plantar hiperhidroz varlığı

Sigara kullanımı

Genç yaş

CH gelişme olasılığını artırabilir.

Tedavi Seçenekleri

Topikal ajanlar

Sistemik antikolinerjikler

Botulinum toksin uygulamaları

İyontoforez

Bazı ileri vakalarda ise;

Klips çıkarılması

Genişletilmiş sempatektomi

Sinir rekonstrüksiyonu

gibi cerrahi seçenekler gündeme gelmektedir.

Gebitekin ve arkadaşları, şiddetli CH olgularında iki sağlıklı interkostal sinirin kullanıldığı rekonstrüksiyon tekniği ile sempatik dengeyi yeniden kurmayı amaçlamış ve bu yöntemin semptomları hafifletmede etkili olabileceğini göstermiştir.

Cerrahi teknik tercihi de CH gelişiminde belirleyici olabilir.

Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda unilateral VATS’in bilateral yaklaşıma kıyasla;

Daha kısa hastanede kalış süresi

Daha az postoperatif ağrı

Daha düşük kompensatuvar terleme oranı

ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Benzer şekilde T2 düzeyinin korunmasının CH gelişimini azaltabileceği gösterilmiştir.

Hasta memnuniyeti yönünden yapılan değerlendirmelerde, HDSS kullanılarak yapılan anketlerde cerrahi sonrası terleme şiddetinde %80’e varan azalma ve memnuniyet oranlarında anlamlı artış sağlandığı bildirilmiştir.

Kobayashi ve arkadaşlarının 151 hastalık serisinde palmar terlemede tam iyileşme bildirilmiş, CH oranı %97.6 gibi yüksek bulunmasına rağmen hastaların %94’ü uzun dönem memnuniyet bildirmiştir.

Bu nedenle CH gelişimi konusunda preoperatif hasta bilgilendirmesi cerrahi planlamanın önemli bir parçası olarak değerlendirilmektedir.

DİĞER CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR

Horner Sendromu

Önemli komplikasyonlardan biridir.

T1 düzeyinde ya da stellat ganglion hasarı sonrası veya işlem sırasında koterin ısı etkisi ile gelişebilir.

Genellikle tek taraflı ve geçici seyirlidir.

Bradikardi

Özellikle T2-T4 düzeyine yapılan bilateral girişimlerde görülebilir ve kalıcı hale gelebilir.

Bu nedenle cerrahi öncesi EKG değerlendirmesi önerilir.

Nadir Ancak Ciddi Komplikasyonlar

İyatrojenik aort yaralanması

Pnömotoraks

Hemotoraks

Plevral efüzyon

Geç kanama

Şilotoraks

İnterkostal nevralji

Kronik ağrı

Yara enfeksiyonları

Ayrıca nadiren rekürren hiperhidrozis gelişebilir. Bu durum genellikle eksik veya uygunsuz düzeyde sinir kesisi ile ilişkilidir.

SONUÇ

Minimal invaziv torasik sempatektomi, özellikle palmar ve aksiller hiperhidrozis tedavisinde yüksek başarı oranı ve hasta memnuniyeti ile öne çıkan etkili bir cerrahi yöntemdir.

Robotik cerrahi ve modifiye tekniklerin gelişmesiyle birlikte, cerrahi başarının korunarak komplikasyon oranlarının azaltılması mümkün hâle gelmiştir.

Bununla birlikte, en sık karşılaşılan komplikasyon olan kompensatuvar hiperhidrozis yönünden hastalar operasyon öncesinde dikkatle bilgilendirilmeli; risk faktörleri göz önünde bulundurularak uygun teknik ve seviye seçimi yapılmalıdır.

Klinik uygulamada deneyimli ekipler tarafından gerçekleştirilen, dikkatli hasta seçimi ve bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımları ile hem cerrahi etkinlik hem de hasta memnuniyeti artırılabilir.

Klinik Özet Kutusu

Hiperhidrozis yaşam kalitesini belirgin şekilde etkileyen, bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımı gerektiren bir kliniktir.

Tanıda hasta anamnezi, HDSS ve objektif testler birlikte kullanılmalıdır.

Cerrahi dışı tedaviler hafif ve orta şiddette olgular için yeterli olabilir.

Günlük yaşamı ciddi ölçüde etkileyen dirençli vakalarda ETS halen en etkili tedavi seçeneğidir.

Kompensatuvar terleme riski açısından hasta bilgilendirmesi çok önemlidir.

Klinik başarı, doğru hasta seçimi, deneyimli ekip ve uygun teknik planlamayla doğrudan ilişkilidir.

(Bu içerik Değişik Platformlar taranarak alıntılanmıştır)