Malign nodüllerin ultrason özellikleri:

Malign nodüllerin ultrason özellikleri:

Ekojenite: Malign tiroid nodülleri sıklıklara ultrasonda hipoekoik ekojeniteye sahip- tir. Hiperekoik ekojenite malign nodüllerin çok azında görülmektedir. Bazı yayınlarda malign nodüllerin hiçbirinde hiperekoik ekojenite tespit edilmemiştir. Buna karşılık benign tiroid nodüllerinin birçoğu çevre normal tiroid dokusuna göre ekojenitesi daha azdır. Hipoekoik görünümün sensitivite ve spesifisitesi sırası ile %53 ve %73’tür.

Nodül kenar düzeni: İnfiltratif, spiküle, ve/veya irregüler, lobüler kenar düzeni en- kapsüle olmayan, invazif tiroid kanseri ile ilişkilidir. Benzer şekilde nodüllerin çevre tiroid dokusuna invazyon yapması malignansi için oldukça spesifik bir bulgudur. Şa- yet %50 veya daha fazla tümör tiroid kapsülünü tutarsa o zaman %75 doğruluk oranı ile preoperatif olarak papiller tiroid kanserin tiroid dışı yayılımı değerlendirilebilir.

Nodül çevresinde halo varlığı: Kısmi halo varlığı ya da halo olmaması malignite için bir kriter olarak rapor edilmiştir ancak sensitivite ve spesifitesi sırası ile %64 ve

%61 olup yüksek değildir, bu nedenle nodüllerin malignite sınıflaması için değerlen- dirmede kullanılması düşünülmemiştir.

Kalsifikasyonlar: Kalsifikasyonlar hem benign hem de malign nodüllerde buluna- bilir bu nedenle histopatoloji için sadece kısmen belirleyici bir bulgudur. Kalsifikas- yonun özelliği nodül ya da lenf nodu hakkında bilgi verebilir. Nodül solid kısmında görülen 1 mm’lik mikrokalsifikasyonlar papiller tiroid kanserlerinde görülebilir, bazı vakalarda mikroskobik psammoma cisimciklerinin histolojik olarak varlığı ile ilişkili olabilir. Nadiren ultrasonda ayrı bir lezyon olmaksızın görülen mikrokalsifikasyonlar da papiller tiroid kanseri ile ilişkilidir. Bu durum sıklıkla Haşimoto tiroiditi zemininde gelişen diffüz sklerozan varyant papiller tiroid kanserlerinde görülebilir.

Periferik veya kesintisiz yumurta kabuğu kalsifikasyonu kronik, uzun süreli varolan benign tiroid nodülü göstergesidir. Fakat bazı kanserlerde dejeneratif değişiklikler ve periferik kalsifikasyon görülebilir, bu nedenle tanısal biopsi yapılması uygun olabilir. Ancak yumu- şak dokuya doğru çıkma ve kalsifikasyonda kesinti olması maligniteyi gösterir.

Kaba, dağınık kalsifikasyonlar genellikle benign veya malign nodüllerde görülebilir.

Geniş alan kalsifikasyonları, medüller tiroid kanserinde görülebilir.

Nodülün içeriği: Nodül iç yapısının uniform olması kanser tanısı için faydalı bir belirleyici değildir. Kanser olan tiroid nodülleri tamamen solid olabileceği gibi kis- tik komponent de içerebilir ki bunlar karışık nodüller olarak tanımlanır. Hem benign hem de kanserli nodüllerdeki karışık patern kistik veya hemorajik dejenerasyon ya da oto-infarktüs sonucudur. Genel olarak kistik içerik ne kadar fazla ise nodülün malign olma olasılığı o kadar azdır. Kistik içeriği >%50 olan nodüller nadiren maligndir. Süngerimsi ya da balpeteği görünümü kolloid nodüller her zaman benigndir.

Kuyruklu yıldız gibi uzantısı olan parlak noktaların varlığı küçük kolloid birikimleri varlığın- da görülmektedir. Bu görünüm noktasal kalsifikasyonlar olan psammoma cisimciklerin- den (mikrokalsifikasyonlar) ayırt edilmelidir. Kuyruklu yıldız bulgusu nodülün kistik kıs- mında görülür ki bu da her zaman benign bir lezyon ile ilişkilidir. Aksine nodülün solid kısımda kuyruklu yıldız görünümü olması benign veya malign lezyonlarla ilişkili olabilir.

Nodülün şekli: Nodül normalde transvers doğrultuda büyür. Şayet bir nodül bu doğ-

rultunun aksine büyürse (uzunluğunun genişliğinden fazla olması) daha agresif bir lezyon olduğu anlamına gelir. Uzunluğun genişlikten fazla olmasının bazı yayınlarda

28

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

Tiroid nodüllerinin takibinde:

Ultrasonografi sitolojik olarak benign tiroid nodüllerinin takibinde ve başlangıç değerlendirmede İİAB indikasyonlarını karşılamayan nodüllerin izlenmesinde de faydalıdır. Seri US değerlendir- mesinde nodül boyutunda meydana gelen küçük değişiklikler aspirasyon tekrarı gerektirmez. Nodül hacminde %50’den daha fazla artış meydana geldiğinde veya nodül boyutunda %20 bü- yüme ki, iki ya da daha fazla boyutta en az 2 mm artış olması anlamlıdır, bu durumlarda tekrar değerlendirilmesi zorunluluğu ortaya çıkar. Buna karşılık tek başına boyut artışı malignansinin atlanması için zayıf bir belirteçtir. Bunun yerine ilk değerlendirmede sitolojik olarak benign olan bir tiroid nodülünde malignansi olma ihtimali şüpheli US bulgularının gelişimi ile daha fazla ilişkilidir. Bu durumu değerlendirmek günlük pratikte zordur. Çünkü tecrübeli kişiler yaptığında bile nodül boyut tanımlamalarında farklılıklar olabilir.

Nonpalpabl nodüller (insidentaloma)

İnsidentalomalar palpe edilemeyen tiroid nodülleridir. Tiroid dışı patolojiler nedeni ile yapı- lan görüntüleme yöntemleri sırasında tespit edilirler. Nonpalpabl tiroid nodülleri palpabl tiroid nodülleri ile benzer malignansi riskine sahiptir. Bu nedenle insidental nodüller zararsız olarak tanımlanmamalıdır. Bu hastalara mutlaka tiroid US ile değerlendirme yapılmalıdır.

Tiroid kanseri:

Ultrasonografi tiroid nodülleri veya yeni tespit edilen tiroid kanseri olan hastalarda lenf nodu durumunun değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar. Yine tedavi edilmiş tiroid kanseri hasta- larında rekürensin tespitinde de önemlidir.

Lenfadenopati:

Ultrasonografi tiroid nodülü olan bir hastada veya yeni tanı almış tiroid kanserli hastalarda servi- kal lenfadenopatinin tespitinde önemlidir.

Tiroid kanseri tanısında: tiroid nodülü olan bir hastada şüpheli lenf nodlarının tanımlanması malignansi olasılığını arttırır. US şüpheli servikal lenf nodlarından İİA sitoloji örneği alınmak için de kullanılmaktadır.

Servikal lenf nodlarından yapılan US eşliğinde yapılan aspirasyon biopsisi ile alınan örneklerde tiroid kanser metastazlarını inflamatuvar lenf nodlarından ayırmak için sitolojik ve immünolojik inceleme yapılır. Şüpheli lenf nodlarından alınan aspiratta az miktarda salin ile iğnede yıkama yapılarak elde edilen örnekte tiroglobulin bakılması tanısal anlamda faydalı olur. Lenf nodların- dan yapılan aspiratlardan elde edilen yıkama sıvısında Tiroglobulin seviyesinin yüksek çıkması (şüpheli medüller tiroid kanseri olan hastalarda kalsitonin seviyesinin yüksek çıkması) sitoloji negatif olsa bile metastatik tiroid kanserinin varlığı anlamına gelir. Aksine tiroid nodülünden aspirasyonla yıkama yapmak tanı açısından faydalı değildir çünkü tiroid dokusu kanser olsun ya da olmasın tiroglobulin içerir.

TİROİD SİNTİGRAFİSİ VE RADYOAKTİF İYOT UPTAKE ÖLÇÜMÜ KILAVUZU

45

Tiroid sintigrafisi ve RAIU testi hipertirodizm ile desktüktif tirotoksikosiz (akut ve subakut ti- roidit) ve faktisiyöz tirotoksikoz ayırıcı tanısı amacıyla uygulanabilir. Hipertiroidizmde tiroid sintigrafisi bulguları:

Tiroid bezinde diffüz tarzda artmış aktivite birikimi, zemin aktivitede azalma ile birlikte tükrük bezlerinde azalmış aktivite tutulumu, Graves hastalığını düşündürür.

Geri kalan tiroid dokusunda azalmış aktivite birikimin eşlik ettiği, tek ya da birden fazla

fokal odakta artış aktivite birikimi, otonom fonksiyon gösteren tiroid nodülü/leri

Azalmış aktivite tutulumu gösteren fokal tek ya da birden fazla alan, hipoaktif tiroid no- dülü/leri

Destrüktif tiroiditte, faktisiyöz tirotoksikozda ve ekzojen iyot alımı durumunda azalmış aktivite tutulumu izlenir. Amiodaron tedavisine bağlı yüksek iyot alımı durumunda, tiroid bezinde hem iyot yakalama ve organifikasyon azalmış olup, bazalde Graves veya nontoksik multinodüer guatr varlığında amiodaron kaynaklı yüksek iyot maruziyeti nedeniyle hipertiroidinin oluştuğu tip 1 amiodaron ilişkili tirotoksikoz (AİT) ve amiodarona bağlı tiroid inflamasyonu ile giden tip II AİT ’da klasik tiroid görüntüleme ajanları (99mTcO4 − ve 123I −) ile bez görünür hale gelmez. Ancak 99mTc-sestamibi ile ayırıcı tanıya gidilebilir. Tip I AİT’da tiroidde 99mTc-sestamibi tutu- lumu korunmuşken, tip II AİT’da tiroid bezinde 99mTc-sestamibi tutulumu azalmıştır(13,14).

Muayenede ve/veya görüntülemede saptanan nodüllerin fonksiyonel değerlendirmesi

Tiroid nodüllerine klinik değerlendirmelerde sıklıkla rastlanmakta olup, malignite potansiyeli taşıyan nodüllerin ayrımı ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılması önem taşımaktadır. Yüksek rezolüsyonlu ultrason (US), tiroid malignitelerinin değerlendirilmesinde yüksek doğru- luğa sahip bir görüntüleme yöntemi olup, US için standart bir risk değerlendirme ve raporlama sistemi (TI-RADS) mevcuttur (15). Ancak TI-RADS kriterleri tiroid nodüllerinin fonksiyonu hakkında bilgi vermez. Sintigrafik olarak hiperfonksiyone (“sıcak”) nodüllerin malignite için ne- gatif prediktif değeri %96-99’dur (3,16,17). Tiroid sintigrafisi otonom fonksiyone tiroid nodül- lerini gösterebilen tek yöntemdir. Her ne kadar bu nodüllerde malignite çok nadiren bulunsa da, indetermine sitoloji (Bethesda Klas III ve IV) sıklıkla raporlanmaktadır. Otonom fonksiyone nodüllerin önemli bir kısmında TI-RADS≥4 olduğu bildirilmiş olup bu nodüllere gereksiz bi- yopsilerin önlenmesi açısından TI-RADS modeline tiroid sintigrafisinin entegre edilmesi gerek- mektedir (4,18,19).

Diğer yandan, tiroid kanserleri çoğunlukla tiroid sintigrafisinde hipoaktif (“soğuk”) izlenmekle birlikte hipoaktif nodüllerin büyük çoğunluğu (%80-90’ı) benign olup, bu bulgunun malignite tanısı için duyarlılığı düşüktür. Dolayısıyla tiroid sintigrafisinde izlenen hipoaktif nodüllerin ti- roid US ile TI-RADS risk sınıflamasına göre değerlendirilmesi önerilir (15.20).

İndetermine Sitolojisi olan nodüllerin Fonksiyonel Değerlendirmesi

Tiroid nodüllerinde indetermine sitoloji önemi belirsiz foliküler lezyon veya önemi belirsiz ati- pi (ÖBFL/ÖBA, Bethesda Klas III) ve foliküler neoplasm (Bethesda Klas IV)’ı kapsamaktadır. Malignite riski Klass III’de %10-30, Klas IV’te %25-40 arasında değişmektedir. İİAB tekrarı, diğer radyofarmasötiklerle moleküler görüntüleme veya tanısal lobektomi yapılabilir ancak daha

46

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

önce yapılmadıysa ve özellikle TSH normalin alt sınırına yakınsa tiroid sintigrafisi yapılması ve sadece nonfonksiyone nodülü olan hastalarda moleküler test, diğer radyofarmasötiklerle molekü- ler görüntüleme ve tanısal lobektomi akılcı olacaktır (21).

99mTc-sestamibi ve 18F-FDG ile moleküler görüntüleme hipofonksiyone nodüllerde biyolojik davranışın ve agresifliğin değerlendirilmesini sağlar. 99mTc-sestamibi ve/veya 18F-FDG tutan nodüllerde malignite riski yaklaşık %35’tir (5,7). Ayrıca, 99mTc-sestamibi ve/veya 18F-FDG tu- tulumu göstermeyen nodüllerde de malignite riski çok düşüktür. (4,28,29). Dolayısıyla 99mT- c-sestamibi veya 18F-FDG ile tiroid görüntüleme, yüksek negatif prediktif değeri ile indetermine sitolojik sonucu olan nodüllerde ve tekrarlayan yetersiz/tanısal olmayan biyopsileri bulunan has- talarda tanıya yardımcıdır (3,22). 99mTc-sestamibi ve 18F-FDG ile moleküler görüntülemenin bir başka endikasyonu da büyük multinodüler guatrlı hastalarda malignite riski bulunan nodülün veya nodüllerin saptanarak İİAB’e yol gösterici olarak kullanılmasıdır (3-8,22).

Konjenital Hipotiroidinin Değerlendirilmesi

İyot eksikliği dışında konjenital hipotiroidizmin etiyolojisinde 1) tiroid disgenezi 2) tiroid dis- hormonogenezi 3)hipotalamik-pituiter konjenital hipotiroidi 4) iyot yükü, maternal anti-tiroid antikorları veya gebelikte maternal anti-tiroid ilaç alımına bağlı geçici konjenital hipotiroidi yer alır (23). Yenidoğan taramalarında saptanan hipotiroidide etyolojinin araştırılması için tiroid sintigrafisi yardımcı olur. US, tiroid bezinin varlığını ve volümünü değerlendirmede kullanılır ancak ektopik tiroid bezinin ve tiroid dishormonogenezinin tanısında tiroid sintigrafisi daha duyarlıdır (24,25).

Hipertiroidizmin Destrüktif ya da Faktisiyöz Tirotoksikozdan Ayrımında

RAIU testi

Hipertiroidizmde (TDG ya da toksik uni-multinodüler guatr) RAIU değeri yükselirken destrük- tif ya da faktisiyöz tirotoksikozda düşük saptanır. Ancak bu sonuca varabilmek için hastanın iyot içeren medikasyon maruziyeti dışlanmalıdır.

Organifikasyon defektlerinde RAIU Testi (perklorat kovma testi)

Sodyum perklorat alımı sonrası 2. saatte RAIU değerlerinin >%10 azalması organifikasyon de- fekti ile uyumlu yorumlanır. %90dan fazla azalma total organifikasyon defekti ile uyumlu iken,

%10-90 arası değerler parsiyel defekti düşündürür (25).

Kontraendikasyonlar

Gebelik ve emzirme kesin bir kontrendikasyon olmamakla birlikte çekim öncesinde mutlaka sorgulanmalıdır. Tiroid sintigrafisi ve uptake testinde kullanılan radyofarmasötikler plasentadan geçebilmektedir ancak tek sintigrafik inceleme ve RAIU testi ile fetusun alacağı doz gebelikte izin verilen total tüm vücut efektif radyasyon dozunun altındadır. Ancak genel prensip olarak fetusun mümkün olan en düşük radyasyon dozuna maruziyeti hedeflendiğinden, gebe hastalarda tiroid bezinin değerlendirilmesi öncelikle US ile yapılmalı, klinik olarak beklemesinde sakınca olma- yan hastalarda tiroid sintigrafisi ve RAIU ölçümleri doğum sonrasına ertelenmelidir. Gebelik

sırasında yapılması zorunlu ise, radyofarmasötik olarak 99mTcO4 tercih edilmelidir. 123I, diğer iyot radyoizotopları ile kontamine olabileceği için gebelik durumunda kullanılması önerilmez.

70

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

T3’e dönüşmesinde görev alan 5’ deiyodinazların (D1, D2, D3) yapısında da yer almaktadır. Spesifik olarak, bu proteinler hormon metabolizmasında önemli bir rol oynar ve tiroid hor- monlarının üretimi sırasında üretilen serbest radikallere karşı güçlü bir antioksidan aktiviteyi yönlendirir.

Selenyum eksikliği, glutatyon peroksidaz eksikliğine ve böylece H2O2 birikmesine yol açmaktadır. Bu da tirosit harabiyetine, tiroid bezinde fibrozis oluşmasına sebep olur. Selenyum eksikliğinde tiroid bezinde peroksitler birikir ve deiyodinaz eksikliğine neden olarak tiroid hormon sentezini bozar. Ayrıca, T4’ün T3’e dönüşmesi de bozulmaktadır. Tüm bu etkiler selenyum eksikliğine ek olarak iyot eksikliği varlığında da ortaya çıkmaktadır

Epidemiyolojik verilere bakıldığında selenyum eksikliği tüm dünyada sık görülmektedir. Selenyumun dolaşımdaki seviyeleri dar bir güvenlik seviyesine sahiptir ve toksik seviyeleri ise ihtiyaç için normalde gerekli olan seviyelere yakındır. Aşırı selenyum konsantrasyonunun Tip 2 Diyabet riskini artırdığına dair veriler mevcuttur

Çin’de yapılan bir çalışmada düşük selenyum düzeyi artmış tiroid hastalık riskiyle ilişkilendi- rilmiştir. Selenyum düzeyi yeterli olan bölgelerde, düşük selenyum olan bölgelere göre hipoti- roidizm, subklinik hipotiroidizm, otoimmün tiroidit ve büyümüş tiroid prevalansı daha düşük saptanmıştır. Aynı yazarlar 2013-2019 yılları arasında Çin’e yürüttükleri bir kohortta, düşük selenyum alımının Anti-TPO antikor serokonversiyon insidansında artışa neden olduğunu gös- termişler. Bu bulgular selenyum eksikliğinin değiştirilebilir bir risk faktörü olarak Hashimoto tiroditine katkı sağladığı hipotezini desteklemektedir.

Genel olarak, mevcut çalışmalar selenyum takviyesinin dolaşımdaki tiroid otoantikorlarında bir azalmaya neden olabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, hasta sayısı heterojenliği, farklı selenyum takviye formları, takviyenin süresi, tiroid fonksiyonlarının ve serum selenyum ölçümünün farklı cihazlarda değerlendirilmesi gibi nedenlerle veriler tutarsız olduğundan, kesin bir ilişki gösterilememektedir. Bir meta analizde, 3366 literatür verisi değerlendirilmiş ve sonuçta selenyum takviyesi, LT4 ile tedavi edilen otoimmün tiroiditli popülasyonunda 3, 6 ve 12 ay sonra ve tedavi edilmemiş popülasyonunda ise sadece üç ay sonra serum TPOAb seviyelerini düşürdü- ğü gösterilmiş. Ancak bu durumun klinik yansıması gösterilememiştir. Farklı bir meta analizde selenyum takviyesinin LT4 tedavisi alan ve almayan hasta gruplarında TSH ve tiroid ultrasonu üzerine hiçbir etkisinin olmadığı bildirilmiştir.

“SETI çalışması”, kısa süreli selenyum takviyesinin, kronik otoimmün tiroidit nedeniyle subk- linik hipotiroidizmi olan hastaların %50’sinde selenyumun kesilmesinden sonra 6 ay boyunca devam eden serum TSH düzeylerinin normalleşmesi ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

2000-2020 yılları arasında yayınlanmış otoimmün tiroid hastalığı olan hastalarda selenyum seviyelerini ve selenyum takviyesinin etkilerini sistematik olarak değerlendiren 17 makalenin derlendiği bir meta analizde ise selenyum içeren ilaçların otoimmün tiroid hastalığı olan has- talarının tedavisinde etkili olduğu ve sT3, sT4 ve TPOAb düzeylerini büyük ölçüde azalttığı gösterilmiş. Selenyum seviyesinin otoimmün tiroid hastalığı üzerinde büyük bir etkiye sahip olduğu vurgulanmıştır. Bu etkilerin klinik olarak ilgili ölçümlerle ilişkili olup olmadığı henüz gösterilememiştir.

İYOT DIŞI ESER ELEMENTLER, VİTAMİNLER VE TİROİD

71

Selenyum otoimmün tiroiditli olgularda inflamatuvar aktiviteyi azaltabilir. Oksidatif stresin Graves hipertiroidizmi (GH) ve Graves Orbitopatisi (GO) patogenezindeki rolü bilinmektedir. Bu nedenle antioksidan bir ajan olan selenyum ile hem in vitro hem de in vivo çeşitli çalışma- lar yapılmıştır. GH’de, reaktif oksijen türleri (ROS) tiroid ve periferik doku hasarına katkıda bulunur. GO’da doku hipoksisi ve ROS, fibroadipoz orbital dokuda ve ekstraoküler kasların perimisyumunda meydana gelen tipik değişikliklerde yer alır. Antioksidanların, GH hastalarında antitiroid ilaçların etkilerini ve ayrıca GO’lu hastalarda orbital dokuların yeniden şekillenme- sini iyileştirmek için önerilmiştir. Avrupa Graves Orbitopati Grubu (EUGOGO)’nin Avrupa ülkelerinde gerçekleştirdiği randomize, plasebo kontrollü, çok merkezli, klinik çalışmada marji- nal selenyum eksikliğine sahip olduğu bilinen hafif GO’da, selenyum ve pentoksifilinin etkisini araştırılmıştır. Çalışmanın sonunda altı ay süreyle günde iki kez verilen 100 μg selenyum tedavisi ile egzoftalmometri, klinik aktivite skoru (CAS), göz kapağı açıklığı ölçümü, diplopi ve görme keskinliği ölçümü dahil olmak üzere bileşik bir skordaki değişiklikle değerlendirilen genel göz sonucunun ve yaşam kalitesinin önemli ölçüde daha iyi olduğu saptanmıştır. GO’nun daha şid- detli formları hakkında hiçbir veri mevcut değildir. GH’li hastalarda selenyumun gerçek etkinliği sorgulanmaya devam etse de, hafif GO’nun tedavisinde kullanımının genellikle yararlı olduğu düşünülerek bu hastalarda selenyum tedavisi klinik uygulamaya dahil edilmiştir. Selenyum ek- sikliği olmayan bölgelerde yaşayan GO hastalarındaki etkisi ise bilinmemektedir. Hafif GO’lu hastalarda selenyum takviyesine ilişkin mevcut kanıtlar, selenyumun yaşam kalitesini ve GO’nun seyrini iyileştirebileceğini ve klinik kullanım olasılığını açabileceğini düşündüren umut verici sonuçlar sağlamıştır. Selenyumun, özellikle hastalarda selenyum eksikliği olduğunda, orta ila şid- detli GO’da yararlı etkilerinin olması da mümkündür. Graves orbitopatisinin tıbbi yönetimi için 2021 EUGOGO klinik uygulama kılavuzunda da hafif ve aktif GO’da, risk faktörlerinin kontrolü, lokal tedaviler ve selenyum eksikliği olan olanlarda selenyum tedavisi genellikle yeterli olarak belirtilmiştir.

Uzun vadeli sonuçlar için selenyumun etkisi hala açıklığa kavuşturulmamıştır. Bu etkileri tanım- lamak için daha ileri klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

5.E.Çinko

Çinko, gen ekspresyonunda, hücre bölünmesinde ve büyümesinde, bağışıklık ve üreme işlevlerinde yer alan çeşitli enzimlerde rol oynar. İnsan sağlığı için gerekli bir mikro besindir. Çinko, hormon sentezi, reseptör aktivitesi, T4’ün T3’e dönüşümü ve taşıyıcı proteinlerin üretimi gibi farklı tiroid hormon metabolizmasında basamaklarında rol oynar. Çinko özellikle deiyodinaz enzim aktivitesini, TRH ve TSH sentezini düzenleyerek ve ayrıca ilgili temel transkripsiyon fak- törlerinin yapılarını modüle ederek tiroid hormonlarının sentezinde önemli bir rol oynamaktadır. Serum çinko konsantrasyonlarının serum T3, T4 ve TSH düzeylerini etkilediği gösterilmiştir. Çinko taşıyıcılarının (ZnT’ler) hipotalamus, hipofiz ve tiroidde bulunduğunu, ancak işlevlerinin bilinmediğini bildirilmiştir. Bu nedenle, çinkonun tiroid hormon metabolizmasının düzenlen- mesindeki rollerinin ve tiroid bezi işlev bozukluğu ile ilişkili çeşitli hastalıkların tedavisindeki öneminin daha fazla araştırılması önemlidir. Çinko ve tiroid hormon seviyeleri ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Hem hipotiroidizm hem de hipertiroidizmin düşük çinko konsantrasyonları ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Bir çalışma, tiroid otoimmün hastalarında tiroid otoantikorları ve tiroid hacmi ile çinko düzeyi arasında anlamlı bir pozitif korelasyon bulmuştur. Çinko

90

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

Tedavi

Aşikar hipotiroidi tanısı alan tüm vakalar levotiroksin replasman tedavisi almalıdır.

Serum TSH düzeyinin 10 mU/L olduğu bütün olguların tedavi edilmesinde genel bir fikir briliği vardır.

Biyolojik aktif olan T3 hormonunun, T4’ten dönüşümü ile oluştuğundan hipotiroidi tedavisinin temeli, L-tiroksin (LT4) dir. Yarı ömrü uzunluğu (yaklaşık bir hafta), günde bir kez kullanımı ile uygun T4 ve T3 kan düzeyi sağladığından tek başına replasman olarak yeterli olabilmektedir.

LT4’ ün günlük doz gereksinimi yaş, cins ve vücut ağırlığına göre değişmektedir. Kısmi tiroid fonksiyon rezervi olan olgularda, başlangıçta ortalama ihtiyaç 1.2-1.6 μg/kg (yaklaşık 75-100 μg/gün’dür). Tiroid dokusu hiç olmayan hastalarda ve santral hipotiroidisi olanlarda daha yüksek dozlar (100-250 μg/gün) gerekebilir

Genç hastalarda planlanan tam dozla tedaviye başlanabilir. Yaşı 60 üzeri koroner kalp hastalığı öyküsü olmayan aşikar hipotiroid olgularda başlangıç dozu 50 μg/gün, koroner kalp hastalığı varsa 12,5-25 μg/gün olmalıdır. Tedaviye başladıktan sonra, doz ayarlaması 4-8 haftalık period- lar ile TSH ölçümü ile yapılmalıdır. LT4 doz artışının 12,5-25 μg/gün olarak yapılması ve doz değiştirildikten sonra yeni ölçüm için 6-8 hafta beklenmesi uygundur.

Hedef doza ulaştıktan 8-10 hafta sonra TSH değerlendirilmeli ve gerekirse 12.5-25 μg/gün doz- lar şeklinde dozla oynanmalıdır. Uygun doza ulaştıktan sonra, olguların izlemi 6-12 aylık süreler- de serum TSH düzeyleri ölçülerek yapılmalıdır.

HİPOTİROİDİ: TANI VE TEDAVİSİ

91

Yaşlıda 12.5-25 μg/gün dozlarla başlayarak 7-10 günde bir 12.5 μg/gün olarak doz artırılmalı ve hasta olası göğüs ağrısı açısından uyarılmalıdır.

Santral hipotiroidi tablosunda levotiroksin dozu 1.6 μg/kg hesaplanarak tedaviye başlanabilir takipler ve doz ayarlamaları sT4 düzeylerine göre yapılmalıdır. Sentral hipotiroidide TSH ölçü- mü takiplerde yardımcı olmaz.

Santral hipotiroidili olgularda, adrenal yetmezlik de tabloya eşlik ediyorsa önce mutlaka gluko- kortikoid replasmanı verilmeli, sonra tiroid hormonu başlanmalıdır. Tersi yapılırsa tiroid hor- mon ihtiyacı daha da artacağı için sorun yaşanabilir.

Tedavi hedefi:

LT4 replasman tedavisinde amaç TSH hedefine ulaşmaktır. TSH hedefi yaşa göre değişkendir. Genç ve orta yaşlılarda TSH hedefi 0,4-2,5 mU/L olmalıdır. Yaşlılarda ise (≥65-70 yaş) hedef TSH 3-6 mU/L olarak alınabilir. Çok yaşlılarda (>80-85 yaş) TSH ≤10 mU/L hedef olarak belirlenmelidir.

Gebelik planlayan olgularda TSH hedefi 0,4-2,5 mU/L olabilir.

Hipotirodiye ait bazı klinik değişikliklerin, serum TSH düzeyi normale dönse bile birkaç ay içinde normale dönebileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

Levotiroksin kullanımında dikkat edilmesi gerekenler

LT4, aç karına daha iyi emildiği için ilaç öğünden en az 30 dakika önce bir miktar su ile içilme- lidir. Bazı özel durumlarda gece yatarken, son yemekten üç-dört saat sonra boş mideye alınabilir. Mümkünse tedavide başlangıcında kullanılan ticari preparat ile devam etmeli ve preparat değişi- minden kaçınılmalıdır.

Tiroid hormonunun emilimini, proteinlere bağlanmasını ve metabolizmasını etkileyebilecek yeni ilaçlar başlandığında, gerekli aralık bırakılmalı ve 6-8 hafta sonra serum TSH düzeyi ölçüle- rek doz ayarlamalıdır (Bkz. Bölüm: Tiroid ve İlaçlar).

Tiroid hormonu ile birlikte demir sülfat, kalsiyum karbonat gibi ilaçlar kullanılacaksa en az 4 saat ara bırakılmalıdır. H. pylori gastriti, atrofik gastrit, Çölyak hastalığı gibi bazı gastrointestinal sistem hastalıklarında doz gereksinmesi artabilir.

Günlük doz 200 μg üzerine çıkan olgularda, uygun TSH düzeyi sağlanmadı ise hasta uyumsuzlu- ğu veya emilim sorunları düşünülmelidir. Tiroid hormon replasman tedavisi alanlarda %20 ora- nında aşırı doz kullanımı bildirildiğinden tedavide aşırı dozdan, kardiyovasküler sistem, kemik ve duygulanım bozukluğu gibi yan etkiler nedeni ile kaçınılmalıdır (Bkz. 7. Bölüm Subklinik Hipotiroidi).

Hipotiroidili LT4 tedavisi alan olguların %5-10’unda uygun TSH düzeyine rağmen semptomlar devam etmektedir. Bu tip olgularda LT3+LT4 kombine tedavisi düşünülmüştür. Yapılan çalışma- larda, T3+T4 kombine tedavisinin LT4 tedavisine üstün olduğuna yönelik kanıtlar yetersizdir. Tiroid ekstresi ve T3 kullanılmamalıdır.

92

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

LT4’ün emilimi mide asidinden etkilendiğinden, son zamanlarda LT4 yumuşak jel kapsülleri ve likit formları tedavide denenmektedir. Malabsorbsiyon durumlarında, barsak rezeksiyonlarında, bariyatrik cerrahi sonrasında bu formların daha yararlı olabileceğine yönelik yayınlar mevcuttur.

Yaşlı Hastalarda Hipotiroidi ve Tedavisi

Yaşlı hastalarda hipotiroidi nispeten sık görülmektedir; kadınların %5-20’sini, erkeklerin %3- 8’ini etkileyebilmektedir. Yaşlılarda hipotiroidinin en sık görülen nedenleri; OİTH’ye bağlı tiroid hasarı, tiroid cerrahisi, RAI tedavisi, amiodaron, sitokinler ve lityum gibi ilaçlardır. Hastalığa özgü klinik belirti ve bulgu olmadığından, gerekli olgularda tanı için serum TSH düzeyi bakılma- lıdır. Serum TSH düzeyi yüksek olan olgularda tercihen 1-2 ay sonra bir kez daha TSH ölçümü, serbest T4 düzeyi ve anti-TPO antikorları istenmeli ve tanı doğrulanmalıdır.

NHANES III çalışmasına göre; yaşla birlikte TSH düzeyi artmaktadır, bu nedenle yaşlı olgularda hipotiroidi tanısı için, o yaş için referans değerlerin üst sınırı kullanılmalıdır. NHANES III çalış- masına göre; yaşlı olguların %70’inde TSH düzeyi 4,5 mU/L’nin üzerinde bulunmuştur.

Sağlıklı 80 yaşın üzerine olan olgularda, TSH üst sınırı 6-8 mU/L kadar olabilir. Serum TSH dü- zeyinin >10 mU/L’nin üzerinde olduğu olgularda tedavi başlanmalıdır. Tedavide LT4 kullanılır.

Başlangıç dozu 12,5-25 μg/gün olmalıdır. Doz 7-10 günde bir 12.5 μg/gün olarak artırılmalı ve hedeflenen doza ulaştıktan 6-8 hafta sonra serum TSH düzeyi ölçülerek doz ayarlaması yapılma- lıdır, dozlarda artışın 12,5-25 μg/gün olarak yapılması uygundur. Doz değişiminden 6-8 hafta sonra TSH ölçülerek yeni dozun yeterliliği araştırılır. Yaşlılarda (≥65-70 yaş) hedef TSH 3- 6 mU/L olarak alınabilir. Çok yaşlılarda (>80-85 yaş) TSH ≤10 mU/L hedef olarak belirlenmelidir.

116

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

GO aktifse düşük doz immünomodülasyon (kortikosteroid) tedavi veya GO aktif değilse reha- bilite edici cerrahi önerilebilir.

2.3.b. Selenyum

Selenyum otoimmün tiroiditli olgularda inflamatuvar aktiviteyi azaltabilir. Hafif GO’da, ran- domize, plasebo kontrollü, hafif selenyum eksikliği olan bölgelerde yapılan bir çalışmada, altı ay süreyle günde iki kez verilen 100 μg selenyum tedavisinin göz bulgularında iyileşmeye neden olduğu ve yaşam kalitesini artırdığı saptanmıştır. Selenyum eksikliği olmayan bölgelerde yaşayan GO hastalarındaki etkisi ise bilinmemektedir.

Göz bulguları ve yaşam kalitesini iyileştirdiği ve genellikle GO’nun daha şiddetli formlara iler- lemesini önlediği için yeni başlayan, hafif ve aktif GO’lu hastalara 6 ay süreli selenyum tedavisi verilmesi önerilir (orta kanıt düzeyi).

Orta-Ciddi GO Tedavisi

Orta-ciddi GO’da tedavi yaklaşımı hastalığın aktif/inaktif olmasına göre değişir. Aktif hastalık varlığında ilk basamak tedavi medikal (kortikosteroid +/- mikofenolat) tedavidir. İnaktif hastalık varlığında ise rekonstrüktif cerrahidir.

Medikal tedavide hedef GO aktivitesini azaltmak, kas fonksiyonunu iyileştirmek, eğer varsa op- tik sinir kompresyonunu düzeltmek ve daha sonra gerekebilecek rehabilitatif cerrahi gereksini- mini azaltmaktır.

Kortikosteroid Tedavisi

Orta-ciddi ve aktif hastalıkta ilk basamak medikal tedavi anti-inflamatuvar ve immünsupresif özellikleri nedeni ile intravenöz (İV) kortikosteroid tedavisidir.

2021 EUGOGO kılavuzunda İV metilprednizolon ve oral mikofenolat sodyum (veya mofetil) ile kombinasyon tedavisi orta-ciddi ve aktif GO için birinci basamak tedavi olarak önerilmiştir (orta kanıt düzeyi).

Orta-ciddi, fakat inaktif GO olan olgularda kortikosteroidlere cevap beklenmez. GO süresi uzun olan olgular da muhtemelen hastalık inaktif fibrotik evreye ulaştığı için medikal tedaviden fazla fayda görmeyebilirler. Hastaların kortikosteroid tedaviden en fazla yarar göreceği dönem aktif hastalığın olduğu ilk aylardır. Yumuşak doku inflamasyonunu en iyi kontrol eden yöntem İV kortikosteroid tedavisidir ve birçok randomize çalışmada oral kortikosteroid tedaviye etki ve yan etki açısından üstün olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, İV kortikosteroid tedavisi ile 3-4 hafta içeri- sinde yanıt değerlendirilebilmekte ve yanıtsız hastalarda erken dönemde tedavi değişikliği yapı- labilmektedir. Çeşitli randomize klinik çalışmalarda, İV kortikosteroid tedavisinde cevap oranı

%70-80, oral kortikosteroid tedavisinde ise %50-60 olarak bulunmuştur. İV kortikosteroid tedavisiyle ilgili genel prensipler şunlardır:

Birbirini takip etmeyen günlerde ve tek seferde tercihen 500 mg/gün olacak şekilde uygulanmalı- dır. Haftada iki kez uygulanabilir, ancak “İV pulse”lar arasında en az iki gün geçmelidir.

GRAVES’ ORBİTOPATİ

117

İV kortikosteroid tedavide majör yan etki akut hepatik yetmezliktir. Fakat bu nadiren ve total dozun 8 gr’ı geçtiği hastalarda izlenmektedir. Dolayısıyla kümülatif metilprednizolon dozunun her kür için 8.0 gr’ı geçmemesi önerilmektedir.

Yüksek doz İV kortikosteroid verilecek olan hastalar, karaciğer disfonksiyonu (karaciğer enzim- leri, hepatit B ve C serolojisi), kardiyovasküler komplikasyonlar için potansiyel risk faktörleri (hipokalemi, kardiyak aritmiler, kontrolsüz ciddi hipertansiyon), peptik ülser, diabetes mellitus, idrar yolu enfeksiyonu, glokom, tüberkuloz varlığı açısından taranmalı ve tedavi sonrası gelişebi- lecek yan etkiler açısından izlenmelidir. Kontrollü diyabet ve/veya hipertansiyon, kortikosteroid tedavisi için kontrendikasyon kabul edilmemelidir. Ancak, karaciğer enzimlerinin normalin dört kat üstünde olduğu karaciğer disfonksiyonu, ciddi kardiyovasküler durumlar, ciddi hipertansi- yon, kontrolsüz diyabette İV kortikosteroid verilmemelidir. İV kortikosteroid tedavisinin po- tansiyel ciddi yan etkilerin tedavi edilebileceği deneyimli merkezlerde uygulanması önerilir (orta kanıt düzeyi).

İV kortikosteroid tedavisi için yapılan çalışmalarda etkinliği gösterilmiş farklı uygulama proto- kolleri mevcuttur.

Çoğu orta-ciddi ve aktif GO vakalarının tedavisinde kullanılan protokol; 6 hafta boyunca hafta- da bir kez 500 mg metilprednizolon, takiben 6 hafta boyunca haftada bir kez 250 mg metilpred- nizolon (kümülatif doz 4,5 gr) şeklindeki uygulamadır (yüksek kanıt düzeyi).

Bu ilk basamak tedaviye aşağıda anlatılan mikofenolat tedavisinin de eklenmesi önerilmektedir.

Daha ciddi (diplopi, ciddi proptozis, ciddi yumuşak doku tutulumu olan) olgularda yüksek-doz kortikosteroid rejimi (6 hafta boyunca haftada bir kez İV 750 mg metilprednizolon, kısmi veya tam cevap alınması halinde takiben 6 hafta boyunca haftada bir kez 500 mg metilprednizolon), (kümülatif doz 7,5 gr) önerilir (orta kanıt düzeyi). İlk basamak tedaviden cevap alınamazsa, ikinci basamak tedavi için seçeneklerden biri 2. kür İV metilprednizolon olabilir. Bu amaçla ilk uygulamadan en az 3-4 hafta sonra olmak üzere 7,5 gr kümülatif dozluk protokol tekrarlanabilir.

İlk basamak tedavisi olarak oral steroid önerilmez.

Sistemik glukokortikoidler kesinlikle kontraendike ise lokal subkonjonktival/perioküler triamsi- nolon asetat enjeksiyonları düşünülebilir (düşük kanıt düzeyi).

Son yıllarda GO patogenezine yönelik yeni biyolojik ajanlar ile yapılan çalışmalar belirgin olarak artmıştır.

Mikofenolat

Spesifik olarak aktive T ve B hücrelerini hedefleyen mikofenolatın orta-ciddi ve aktif GO teda- visinde hem monoterapi hem de İV kortikosteroid tedavi ile kombinasyonunun etkili olduğu 2 randomize kontrollü çalışma ile gösterilmiş ve bu nedenle EUGOGO 2021 kılavuzunda or- ta-ciddi ve aktif GO’nun ilk basamak tedavisinde İV metilprednizolon ile kombine kullanımı önerilmektedir (orta kanıt düzeyi). Buna göre; 6 hafta boyunca haftada bir kez 500 mg İV me- tilprednizolon + 0.72 g/gün mikofenolat sodyum (1g/gün mikofenolat mofetil) uygulanması; cevap alınırsa 6 hafta daha haftada bir kez 250 mg İV metilprednizolon ve 18 hafta 0.72 g/

118

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

gün mikofenolat sodyum (1g/gün mikofenolat mofetil) ile devam edilmesi, ilk 6 haftada cevap alınmazsa ikinci basamak tedavilere geçilmesi önerilmektedir. Ancak yukarıda bahsi geçen çalış- malardaki hasta popülasyonlarının homojen olmaması, çalışma sonuçlarının birbirleriyle tutarlı olmaması nedenleriyle bu ilacın orta-ciddi aktif GO birinci basamak tedavisinde yer alması için daha fazla kanıta ihtiyaç olduğunu düşünenler de vardır. Ayrıca gerek mikofenolatın kullanımı- nın ülkemizde GO tedavisinde endikasyonunun onaylanmamış olması ve gerekse İV metilpred- nizolonla kıyasladığında yüksek maliyeti nedenleriyle aktivite ve şiddet dereceleri yüksek olan hastalarda kullanılmasının düşünülmesi daha makul görünmektedir.

Rituksimab

B hücre CD20 molekülüne karşı etkili bir monoklonal antikor olan rituksimab, İV kortikoste- roid tedaviye yanıt vermeyen orta-ciddi ve yeni başlayan (20 Gy dozlar önerilmemektedir. Kortikosteroid tedavi ile OR kombinasyonu her iki tedavinin tek ba- şına etkisine üstündür. Otuz beş yaşından genç hastalarda potansiyel malignite gelişim riski göz önünde bulundurulmalıdır. Diyabetik retinopati ve ciddi hipertansiyon, retinal mikrovasküler

GRAVES’ ORBİTOPATİ

119

değişiklikleri artırabileceği için OR için kontrendikasyon kabul edilmektedir. Retinopatisi olma- yan diyabet konusunda yeterli kanıt olmaması nedeni ile OR için rölatif kontrendikasyon olduğu kabul edilmektedir.

Orbital radyoterapi, özellikle diplopi ve/veya ekstraoküler motilite kısıtlaması varlığında, gluko- kortikoidlerle (oral veya İV) kombinasyon halinde, orta-ciddi ve aktif GO için etkili bir ikinci basamak tedavi olarak önerilir (orta kanıt düzeyi).

Cerrahi Tedavi

Orbital dekompresyon tedavisi, GO olgularında ilk tedavi olarak nadiren uygulanır. Ancak me- dikal tedavi başarısız olduğunda, özellikle DON varlığında düşünülmelidir. Rekonstrüktif cerra- hi en az altı aydır hastalığı inaktif olan kişilerde uygulanmalıdır. Cerrahi yöntem hastanın ihti- yacına göre seçilmeli ve belirli bir sıra dahilinde uygulanmalıdır (sırası ile orbital dekompresyon, şaşılık cerrahisi ve kapak cerrahisi). Bu tedaviler ülkemizde sınırlı merkezde, sınırlı sayıda cerrah tarafından uygulanabilmektedir.

Görmeyi Tehdit Eden (Çok Ciddi) GO

Bu durum acil tedavi gerektirmektedir.

Görmeyi Tehdit Eden Korneal Ülserasyon

Kornea iyileşene kadar: Sık topikal lubrikan uygulanması, nem odası yaratan gözlükler, blefaro- rafi, tarsorafi ve diğer geçici tedbirler uygulanmalıdır. Bu tedaviler yetersiz kalırsa sistemik steroid veya cerrahi dekompresyon düşünülebilir. Korneal perforasyon/ciddi ülserasyon gelişmesi duru- munda antibiyotik tedavi, acil yapıştırma, kalkan olarak amniyon membran uygulanması veya korneal greftleme yapılabilir. Korneal çatlama kontrol altına alındıktan sonra kapak kapanmasını iyileştirici (korneal çatlamanın tekrarlanmasını önleyici) tedavi verilmelidir.

Distiroid Optik Nöropati

DON olan hastalarda etkinliği kanıtlanmış tedaviler yüksek doz steroid kullanımı ve cerrahi dekompresyondur. İlk tercih edilecek tedavi yüksek doz iv kortikosteroiddir (500 mg – 1g me- tilprednizolon birbirini takip eden üç gün veya tercihen her iki günde bir);1-2 hafta içerisinde IV steroidlere yanıtsızlık veya yetersiz yanıt durumunda acil cerrahi dekompresyon yapılmalıdır (orta kanıt düzeyi).

Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi

Tedaviye başlamadan önce mutlaka yapılması önerilen GO-yaşam kalite anketi tedavi sonrasında da tekrarlanmalıdır, tedavi öncesinde yapılana göre düzelme olması beklenir. Orta-ciddi ve aktif GO tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde yakın zamanda revize edilmiş bir bileşik indeks önerilmiştir. Tamamen objektif ölçütlerden oluşan bu indeks kapak açıklığında ≥ 2 mm azalma, beş kriterli KAS’da ≥1 puan azalma (spontan veya bakışla olan ağrı hariç tutulur), egzoftalmusta

≥2 mm azalma, göz kası düksiyonunda ≥8° artış olmasını içerir. Bir gözde bu özelliklerden 2 veya daha fazlasında düzelme olması ve diğer gözde bozulma olmaması tedaviye olumlu yanıt olarak değerlendirilebilir.

GO Hastalarının Takip ve Yönlendirilmesi

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

  182

Tümörün peritiroidal yumuşak dokuya mikroskobik invazyonunun olması

>5−20

RAI tedavi sonrası ilk TVT’de boyunda tiroid yatağı dışında RAI tutan metastatik odak olması

Agresif histopatolojik alt tiplerde olması (tall cell, hobnail varyant, kolumnar hücreli gibi)

Vasküler invazyonu olan PTK

Klinik olarak belirgin lenf nodu metastazı (5 mikroskobik (20

Yaygın damar invazyonu olan foliküler tiroid kanseri

Kötü diferansiye tiroid kanseri

İnkomplet tümör rezeksiyonu

Uzak metastaz (M1)

Uzak metastaz düşündüren postoperatif ciddi serum Tg yüksekliği

≥3 cm boyutunda veya ekstranodal uzantılı lenf nodu metastazları (N1)

Yaygın vasküler invazyonu olan (>4 adet) folliküler tiroid kanseri

CERRAHİ SONRASI RİSK DEČERLENDİRMESİNDE TEMD ÖNERİLERİ

Cerrahi sonrası TNM klasifikasyonu ve risk değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.

Bu amaçla ameliyat raporları detaylı yazılmalı, incelenmeli ve tecrübeli pataloglar tarafından detaylı değerlendirme yapılmalıdır.

TEMD patologların endokrin spesifik çalışmasını önermekte ve desteklemektedir.

Risk ve rezidü değerlendirmede postoperatif Tg düzeyleri, özellikle anti-Tg negatif hastalarda önemlidir.

Tg postoperatif yaklaşık dördüncü haftada en düşük düzeylerine iner. Ancak, RAI tedavisine karar vermede kullanılacak ideal bir Tg değeri tanımlanmamıştır.

Ülkemizde spesifik cerrahlar elinde özenle yapılan ameliyatlarda, hastaların önemli bir kısmında birinci ay Tg düzeyleri 0,5 ng/mL altında bulunabilmektedir.

Birinci ay Tg düzeylerinin yüksek kalması rezidü ve/veya yetersiz cerrahi konusunda klinisyeni uyarmalıdır.

Postoperatif dönemde varsa bakiye dokunun büyüklüğünü ve lenf nodlarının durumunu değerlendirmek ve RAI tedavisine karar verebilmek amacıyla, postoperatif birinci aydan itibaren deneyimli ellerde lateral kompartmanlar ve 2-3. ayda da tüm kompartmanlar US ile değerlendirilebilir.

204

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KLAVUZU

1.4. MEN2 açısından değerlendirme ve yaklaşımlar: Tiroid bezinde multifokal tümör ve ailede MTK varlığı herediter MTK açısından uyarıcıdır. Bu olgularda çoğu zaman ge- netik test için yeterince vakit yoktur. Onkogen analizi olmasa dahi, bu olguların cerrahi öncesi feokromositoma açısından mutlaka araştırılması önerilir. Feokromositoma tanısı kesinleşen olgularda ise cerrahi öncelik feokromositomada olmalıdır.

MEN2A olgularında MTK’ye eşlik eden sendromik komponenti ve bunun sıklığını belirleyen ret proto-onkogen mutasyonunun tipidir (Tablo 2). MEN2A’da görülen FEO her zaman benigndir, adrenal glanda sınırlıdır, sıklıkla multisentriktir ve bilateraldir. Proto-onkogen mutasyonu olan olgularda, bir adrenal bezde FEO varsa diğerinde de 10 yıl içinde FEO gelişir. Olgularda HPT daha nadirdir, varsa hafif ve sıklıkla semptoma- tiktir. Glandlar senkronize tutulabileceği gibi asenkron gland hiperplazisi de görülebilir. MEN2A olgularında HPT taramasının FEO taraması ile eş zamanlı olarak yapılması önerilir. Kutonöz liken amiloid ise stresle artan, güneş ışığı ile hafifleyen bir kaşıntı ile prezente olur. Sıklıkla interskapular bölgededir. Kaşıntıya bağlı olarak daha sonra hiperpigmentasyon gelişir. Bazen MTK’dan yıllar önce başlar. Semptomlar nemlendirici ürünler, topikal glukokortikoidler, sistemik antihistaminikler ve fototerapi ile kısmen kontrol edilebilir. Vandetanible lezyonda komplet remisyon olduğu bildirilmiştir. Hir- schprung hastalığından ise ancak ilişkili ret proto-onkogen mutasyonu olup, kolon ile ilişkili yakınmaları olan hastalarda şüphe edilmelidir.

Evreleme ve risk sınıflandırması: Prognozu belirleyen en önemli faktörler yaş ve hasta- lık evresidir: tümör çapı, KT düzeyi lenf nodu ve uzak organ metastazının varlığı; bunlar arttıkça prognoz kötüleşir. Lenf nodu metastazını ve dolayısıyla prognozu belirleyen en önemli parametre ise tümör boyutudur. Tümörü T1 olan bir olguda lenf nodu metas- taz oranı %10’larda iken, T4 bir olguda metastaz olasılığı %86-93’tür. Tanı ve tedavi alanındaki tüm gelişmelere karşın olguların %70’inde tanı anında lenf nodu metastazı vardır. Tablo 3’te MTK için evreleme ve TNM sınıflaması verilmiştir.

Tedavi:

Cerrahi Tedavi

Tiroidektomi ve Santral Lenf Nodu Diseksiyonu

Tedavide ilk seçenek cerrahidir ve birçok kılavuz total tiroidektomi ve santral lenf nodu diseksi- yonunu (düzey VI) önerir. Yakın zamanda ise preoperatif KT 200 pg/mL ise karşı tarafa da lenf nodu diseksiyonu önerilir. ESMO kılavuzunun se- rum KT düzeyine göre spesifik lenf nodu diseksiyonları ile ilgili önerileri Tablo 4’te özetlenmiştir.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2021 kılavuzu unilateral ve 1 cm veya santral lenf nodu metastazı varsa, total tiroidektomi, santral ve lateral lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir.

Preoperatif görüntülemede lenf nodu tutulumu saptanamayan olgularda intraoperatif santral lenf nodu metastazı şüphesi varsa, bu durumda ipsilateral lateral lenf nodu diseksiyonu öneri- lir. İlk ameliyatta lateral lenf nodu diseksiyonu yetersiz yapılmış (≤ 5 metastatik lenf nodu) ve preoperatif KT düzeyi 150 pg/mL ise, boyun USG ve akciğer BT önerilir. Bu yöntemlerle odak saptana- mazsa kontrastlı karaciğer MRG ya da 3 fazlı kontrastlı karaciğer BT, kemik sintigrafisi ve pel- vik-aksiyel iskelet MRG ile tarama önerilir. Odak saptandığında cerrahinin mümkün olabildiği bir durum varsa operasyon önerilir.

Postoperatif KT düzeyi sürekli yüksek ancak tüm incelemelere rağmen odak saptanamıyorsa se- rum KT ve CEA düzeyinin ikiye katlanma süresi (doubling time) takip edilmelidir. İkiye kat- lanma süresi 6-12 ay olan olgularda bulgulara göre ek tedaviler uygulanmalıdır. İkiye katlanma süresi >2 yıl olanlarda 6 ay aralıklarla takip uygundur. İkiye katlanma süresi 3.2

(Bu içerik Değişik Platformlar taranarak alıntılanmıştır)