Çocukluk Çağı Diyabeti Eğitimci Rehberi

DİYABET NEDİR?

AMAÇ

Bu oturumun sonunda, diyabetli çocuk/ergenve yakınları; glukoz metabolizması bozuklukları ve diyabetin mekanizması, klinik özellikleri ve tanı kriterlerine yönelik güvenilir bilgi, tutum ve beceri kazanacaklardır.

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

Bu oturumun sonunda diyabetli çocuk/ergen ve ailesi/yakınları;

Bilgi hedefleri

Diyabeti tanımlayacak,

Farklı diyabet tiplerini sınıflandıracak,

Tip 1 ve tip 2 diyabetin oluşumundaki etmenleri açıklayacak,

Tip 1 ve tip 2 diyabet arasındaki farkı açıklayacak,

Tip 1 ve tip 2 diyabetin risk faktörlerini açıklayacak,

Tip 1 ve tip 2 diyabetin belirti ve bulgularını tanımlayacak,

Diyabetin belirti ve bulgularını tartışacak,

Diyabet tanısında kullanılan laboratuvar testlerinin normal/normalin dışındaki değerlerinin önemini açıklayacak,

Tutum hedefleri

Tip 1 diyabette tedavinin yaşamsal önemini benimseyecek,

Tip 2 diyabetin yaşam tarzı değişimi ile önlenebilir olduğunu önemseyecektir.

SÜRE: 45 dakika

YÖNTEM VE TEKNİK

Görsel materyal ile anlatma yöntemi Soru-cevap

Tartışma

EĞİTİM MATERYALLERİ

Görsel materyal (bilgisayar, projeksiyon cihazı, masa üstü eğitim seti vb.) Yazı tahtası ve kalemleri

12

İnsülin Tedavisi

Tip 1 diyabette beta hücre rezervinin azalması nedeniyle insülin eksikliği vardır ve gereksinim duyulan insülinin dışardan verilmesi gerekir. Ayrıca tip 2 ve diğer diyabet tiplerinde de insülin tedavisi gerekebilir

Diyabetli olmayan bir kişide insülin salgısı nasıl olur?

Sağlıklı bireylerde açlık durumunda genellikle hemen hemen aynı düzeyde salgılanan insüline (bazal insülin) ek olarak, yemek sonrası (bolus insülin) gastrointestinal sistemden emilen glukoz artışının önlenmesi için insülin salgısı artar.

Bazal insülin salınımı: Yemek yenmediği dönemlerde ihtiyaç duyulan dozdaki insülini sağlar.

Bolus insülin salınımı: Yemeklerden sonra ihtiyaç duyulan yüksek dozdaki insülini sağlar.

Şekil 1. Bazal ve Bolüs İnsülin Salınımı

Kimler insülin kullanır?

Tip 1 diyabetli bireyler

Diyabet komasındaki (DKA) hastalar

Kan şekeri oral antidiyabetik ilaçlar ile kontrol edilemeyen tip 2 diyabetli bireyler

Kan şekeri diyet ile kontrol altına alınamayan diyabetli gebeler

İnsülin kaynakları

Günümüzde recombinant DNA tekniği ile elde edilen insülin analogları kullanılmaktadır. Sığır ve domuz insülini ile domuzdan elde edilen semisentetik insülin ülkemizde kullanılmamaktadır.

İnsülin Tedavisine Başlarken Unutulmaması Gerekenler

Diyabetli bireylerde insülin tedavisi normal fizyolojik insülin salınımını taklit edecek şekilde kullanılmaktadır. Farklı insülinler ve insülin tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Seçilen tedavi rejimi diyabetlinin gereksinimlerine göre biçimlendirilmelidir. Tedavi rejimi aşağıdaki durumlar dikkate alınarak seçilmelidir:

Diyabetin tipi

Çocuğun yaşı

Çocuğun yaşam şekline uyumu (okul, dershane, sınav hazırlık dönemi vb.)

Çocuğun normal yemek yeme ve egzersiz yapma alışkanlığı

Kendi kendine kan şekerini izleme becerisi ve uygulaması

Kontrol sıklığı

Kan şekeri sonuçları

Sportif faaliyet ve oyun saatleri

Bireyselleştirilmiş kan şekeri hedefleri

Eğitimciye Not: Tedavide hangi insülinin kullanılacağı belirtilerek insülin çeşitleri anlatılır ve insülin kutu örnekleri gösterilir. Uluslararası renkleri de açıklanır.

İnsülin Çeşitleri ve Etki Süreleri

İnsülin keşfinden sonraki ilk dönemlerde domuz ve sığır pankreasından elde edilmiş, 1979 yılından sonra ise biyosentetik insan insülinleri üretilmiştir.

a. İnsülinin tipi ve etki profili

İnsülin çeşitlerine göre belirli renklerle kodlanmıştır. Bu renk kodları uluslararası kodlardır ve her ülkede üretilen insülinin etiketinde aynı çeşit için aynı renkler kullanılır. Ülkelerde insülinlerin ticari ismi değişse de etiket rengi aynı kalacaktır.

Kısa etkili insülin; kırmızı, sarı, mavi; ÜLKEMİZDEKİ RENK: SARI

Karışım insülinler; kahverengi, turkuvaz, majenta, zeytin rengi ve gök mavisi; ÜLKEMİZDEKİ RENK: KAHVERENGİ

Orta etkili insülin; açık yeşil, turkuaz, koyu yeşil, açık mavi; ÜLKEMİZDEKİ RENK: AÇIK YEŞİL

18

İnsülin Saklama Koşulları

Açılmamış insülin flakon ve kartuşları son kullanım tarihine kadar buzdolabında 2º-8 ºC’de saklanabilir. Açılmış kartuş ve flakonlar oda ısısında tutulabilir, fakat güvenli ısı aralığı sağlanması zordur; bu nedenle buzdolabında tutulması önerilir. İnsülin açıldıktan sonra 28 güne kadar kullanılabilir. Kesinlikle dondurulmamalıdır. Isı kaynağından ve direk güneş ışığından ya da kuvvetli çalkalamadan hasar görebilir. İnsülin içinde küçük, beyaz partiküller; dibe çökme, tortulaşma, köpürme veya renk değişikliği olursa kullanılmamalıdır.

İnsülin Tedavisinde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

Hipoglisemi/kan şekeri düşüklüğü: İnsülin doz fazlalığında ortaya çıkabilir; uygun doz ve insülin uygulama zamanına dikkat edilmesi gerekmektedir.

Kilo artışı: İnsülin dozu yüksek olduğunda, hipoglisemiye eğilim ile birlikte kilo artışı oluşabilmektedir. Bu nedenle insülin dozlarının doğru ayarlanması önemlidir. Beslenme ve egzersizin tedavi bileşenleri olduğu unutulmamalıdır.

Lipohipertrofi: Uzun süre aynı bölgeye enjeksiyon yapılması sonucunda cilt altında anormal yağ birikiminin oluşmasıdır. Bu sorun insülin enjeksiyon bölgelerinin düzenli değiştirilmesi ile en aza indirilebilir. Lipohipertrofi oluşan bölge iyileşme sağlanıncaya kadar enjeksiyon için kullanılmaz, dinlendirilir. Bu bölgelere masaj yapılması önerilmez. Çünkü lipohipertrofi bölgelerinde doku içinde insülin birikimi de mevcuttur. Masaj ile birikmiş olan bu insülin hızla emilip kan şekerini düşürebilir.

Lipoatrofi:Tekrarlayan enjeksiyonlar sonucu yağ dokusunun kaybına bağlı ortaya çıkar. Tedavisi için lipohipertrofide olduğu gibi bölgenin enjeksiyon için kullanılmaması ve dinlendirilmesi gereklidir. Lipodistrofiler (lipohipertrofi ve lipoatrofi) insan insülini kullanıldığında daha az görülür.

Diğer yan etkiler: İnsülin ödemi ve insülin allerjisi nadir görülen yan etkilerdir. İnsülin ödemi çok düşük kilolu kişilerde, uzun süreli kontrolün sağlanamadığı kişilerde ya da büyük ölçüde yetersiz insülin kullanan kişilerde insülin tedavisinin başlanması ya da yoğunlaştırılmasıyla ilişkilendirilmekle birlikte kesin nedeni bilinmemektedir.

Allerjik reaksiyon genellikle bölgesel şişme ya da kızarıklık biçiminde görülür veya sistemik bir reaksiyon olabilir. Koruyucu maddelere ya da insülinin kendisine bağlı olabilir.

İnsülin doz ayarlaması

İnsülin dozuna sağlık personeli karar verir. Ancak yoğun eğitim almış, uyumlu bireylere de bir gün içindeki uygulamalardan birinde 1-2 ünite değişiklik yapma esnekliği tanınabilir. Karbonhidrat sayımı eğitimi almış bireylerde ise birey dozları kendisi düzenler; fakat oranların kontrolü sağlık personeli ile birlikte yapılır.

İnsülin Emilimi ve Emilimi Etkileyen Faktörler

Lipohipertrofi: Cilt altında sertlikler halinde yağ dokusu artışı olduğunda emilim bozulur. Buna lipohipertrofi denir. Bu durumda emilim azalır.

Enjeksiyon dozu: Doz arttıkça emilim hızlı bir şekilde artar ve hipoglisemi riski olur.

Enjeksiyon yeri ve derinliği: Derin enjeksiyonda emilim daha hızlıdır. Uygun iğne ucu seçimi çok önemlidir. Uç gereğinden uzunsa enjeksiyon kasa yapılır ve ciddi hipoglisemiye neden olabilir. Bu nedenle en uygun iğne uzunluğunun seçilmesi önemlidir. Yapılan bir çok çalışmada deri kalınlığını 2,8 mm ile 3 mm arasında olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle 4 mm’lik iğnelerin kullanımı da uygun olur. İğne uzunluğu arttıkça çimdik yöntemi veya 45 derece açı ile enjeksiyonu yapmak gerekmektedir.

Egzersiz: Emilimi hızlandırır.Özellikle insülin yapılan bölgedeki kasın aktif kullanımı ile emilim hızla artar.

Ortam ve vücut sıcaklığı: Sıcakta insülin emilimi daha çabuk, soğukta daha yavaştır. Sistemik ateş veya enjeksiyon bölgesine masaj uygulanması insülinin emilim hızını artırır.

İnsülinin çeşidi: Hızlı etkili insülinler daha hızlı, uzun etkili insülinler ise daha yavaş kan dolaşımına geçer.

Yeterince karıştırmama: Bulanık insülinler yeterince karıştırılmadığında yoğunluğu ve etki süresi değişir.

Eğitimciye Not: Katılımcılara İnsülin tedavisine başlarken unutulmaması gerekenler, vurgulanarak sıralanır:

Ailenin ve sağlık çalışanlarının tutumu çocuğun tedaviyi kabulü açısından çok önemlidir

Enjeksiyon korkusu yaygın olduğundan çocuklara ve aileye destek olunmalıdır.

Diyabetli yakını ve çocuk/ergen olumlu tutumunu arttırmak için övülmeli ve cesaretlendirilmelidir.

Kaygıları bırakın; uygulayın!

İnsülin uygulama araçları gösterilerek, katılımcıların ellemesi ve incelemesine zaman verilir. Farklı enjektör tipleri (50, 100 ünitelik vb.), farklı kalemler ve farklı iğne uçları gösterilir. Hangisinin kimler için uygun olduğu açıklanır.

İnsülin Uygulama Araçları

İnsülin 3 şekilde uygulanabilir

İnsülin enjektörü

İnsülin kalemi

İnsülin pompası

Enjektörler: Kullanımı zor fakat güvenlidir. Düşük dozlar ve karışım insülinler için uygundur. İğne uzunluğu bebek ve küçük çocuklar için uygun değildir. Bu nedenle çimdik tekniği ve 45 derece açı ile kullanılabilir.

Kalemler: Uygun aletlerdir ve kullanımları kolaydır, doz hatalarını azaltırlar. Görme sorunu olan kişiler için “klik” sesi vardır, duyarak yapılabilir.

İnsülin pompaları: Yağ dokusuna sürekli biçimde düşük miktarlarda insülin salan, önceden programlanabilen aletlerdir. Diyabetlilerde kapsamlı bir eğitim gerekir ve bu kişiler pompa tedavisinin başarılı olması için sürekli ve yoğun gözetime ihtiyaç duyabilirler.

İnsülin Uygulama Zamanı

Hızlı etkili insülinler çocuklarda öğüne başlarken yapılır. Kan şekeri düşükse, çocuk öğünü yavaş tüketiyorsa öğün ortasında ya da öğünden hemen sonra da yapılabilir.

Kısa etkili (regüler) insülinler ve orta etkili insülinler çocuklarda yaklaşık öğünden 30 dakika önce uygulanır.

Uzun etkili insülinler öğünle doğrudan ilişkili değildir.

20

İnsülin preparatlarının karıştırılması: Kısa etkili ve NPH insülinler karıştırıldıktan sonra hemen kullanılmalıdır. Karışım enjektörüne önce kristalize ardından NPH çekilir.

Glargin ve detemir insülinler diğer insülinler ile karıştırılmamalıdır.

Eğitimciye Not: Bu oturumda “İnsülin Uygulama Becerisi Öğrenim ve Değerlendirme Rehberi (Ek 1)” eşliğinde manken veya model üzerinde, gönüllü olan ebeveyne, yaşı uygun olan çocuklarda da (yaklaşık 10-12 yaş üzeri) çocuğun kendisine önce gösterim yapılır, daha sonrada uygulatılır. Tam öğrenme sağlanıncaya kadar katılımcının her uygulaması gözlemlenir.

Ayrıca çocuk üzerinde insülin bölgelerini göstermek ve gerekirse (çocuk ve aile istekli ise) kalemle çizmek önemlidir.

Daha sonra insülin uygulaması sonucu oluşabilecek durumlar ve yapılacaklar anlatılır.

İnsülin Uygulanan Bölge Şişer İse (Lipohipertrofi)

En az 2-3 ay boyunca şiş bölgeye insülin uygulamayın (Bu süre bir yılı bulabilir hatta geçebilir).

Banyoda kese ya da lif ile insülin bölgesini ovmayın.

Masaj yapmayın fakat kan şekeri normal ya da yüksek iken kısa süreli masaj uygulayarak şişlikteki sertlik yumuşatılabilir. Fakat masajın süresi ve şiddeti önemlidir.

Her insülin enjeksiyonu arasında en az bir cm. mesafe bırakın.

İnsülin Uygulamalarında Dikkate Alınması Gereken Noktalar

Küçük çocuklarda enjeksiyon esnasında reddetmeye bağlı kıpırdama ve hareket etme riski yüksektir. Bu nedenle uygulamayı en az iki kişi ile yapınız. Çocuğu sakinleştirmek ve ikna etmek çok önemlidir.

Enjeksiyon bölgelerini düzenli olarak hem gözle hem de dokunarak muayene edin (sertlik, şişlik, morluk).

İnsülin iğnelerini bir kez kullanın. İğnelerin ucu silikon ve bazı özel maddelerle kaplıdır.Bunun nedeni enjeksiyon esnasında ağrıyı, acıyı ve korkuyu azaltmak kaliteli bir enjeksiyon sağlamaktır. Birden fazla kullanılan iğnelerde hem bu silikon kalmayacak hemde iğnenin ucu küntleşecektir. Flakon yada kartuştan enjektöre insülin çektiğimizde de mümkünse işlem tam bitmeden iğneyi çıkartmayın. Yanlış dozda tekrar girmek zorunda kalındığında iğne hem küntleşecek hemde silikonu yok olacaktır.

Şişlik saptadığınız bölgeyi iyileşinceye kadar kullanmayın. Ağır şişlik oluşmuş bölgeden normal bölgeye geçildiğinde emilim hızı ve miktarının artması ihtimaline bağlı hipoglisemiyi önlemek için insülin dozu %10 azaltılabilir.

Göbek deliğinin çok yakınına enjeksiyon yapmayın. Doku ince olduğu için insülin emilimi zor olur (en az bir parmak ilerisi kullanılır.)

Emilim zor olacağında yara izlerinin üzerine enjeksiyon yapılmaz.

Kol, bacak, uyluk ve göbekte diyabetli bireyin gösterilen bölgeyi doğru kullandığından emin olunmalıdır. Emin değilseniz, eğitim tekrar edilmelidir.

DİYABETTE HİPOGLİSEMİ YÖNETİMİ

AMAÇ

Bu oturumun sonunda, diyabetli ve yakınları, hipogliseminin nedenlerini öğrenme, belirtilerini tanıma, hipoglisemiden korunma ve hipoglisemi tedavisi konusunda bilgi, tutum ve beceri kazanacaklardır.

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

Bu oturumun sonunda diyabetli çocuk/ergen ve ailesi/yakınları:

Bilgi hedefleri

Normal kan şekeri ve hipoglisemi değerlerini tanımlayacak,

Hipoglisemi nedenlerini açıklayacak,

Hipoglisemi belirtilerini tanımlayacak,

Hipoglisemiden korunma yöntemlerini tanımlayacak,

Hipoglisemi değerlerine göre tedaviyi tanımlayacak.

Beceri hedefleri

Hipoglisemi tedavisini şekerin derecesine göre düzenleyerek, rehber eşliğinde uygulayacak,

İnsülin uygulama saatinde kan şekerine uygun insülin dozlarını ayarlayacak,

Bayılmadan korunma yöntemlerini uygulayacak,

Glukagon uygulayacak.

Tutum hedefleri

Hipogliseminin ciddi bir durum olduğunun ve öneminin farkına varacaktır.

SÜRE: 2 x 45 dakika

YÖNTEM VE TEKNİK

Görsel materyal ile anlatma yöntemi Soru-cevap

Problem çözme (Farklı kan/idrar şeker ve keton değerlerine göre hazırlanmış vakalarda) Gösterim ve uygulama (Glukagon hazırlanması ve uygulanması)

Küçük grup çalışması Oyunlaştırma (rol play)

EĞİTİM MATERYALLERİ

Görsel materyal (bilgisayar, projeksiyon cihazı, masa üstü eğitim seti vb.) Yazı tahtası ve kalemleri

Sedye

Glukagon Uygulama Becerisi Öğrenim ve Değerlendirme Rehberi (Ek 2)

Eğitimciye Not: Soru-cevap tekniği ile bir önceki oturumun öğrenim hedeflerine ulaşma düzeyi saptanır, diyabetli çocuk/ergen ve yakını hedeflere ulaşamamışsa bir önceki oturum tekrarlanır. Hedeflere ulaşmışsa, bu oturumun amaç ve öğrenim hedefleri açıklanır. Konu içeriğinin alt başlıkları sunulur.

Hipoglisemi Nedir?

Hipogliseminin Nedenleri Nelerdir?

Hipogliseminin Belirtileri Nelerdir?

Hipogliseminin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Hipoglisemi Duyarsızlığı

Hipoglisemiden Korunma Daha sonra sunum yapılır.

Hipoglisemi Nedir?

Diyabetli bir çocukta/ergende kan şekerinin 70 mg/dl’nin altına düşmesi hipoglisemi yani şeker düşüklüğü olarak tanımlanır. Hipoglisemi ile birlikte gelişen algılama güçlüğü ve halsizlik, hareket ve düşünme yeteneğini azaltır ve diyabetli yardıma ihtiyaç duyabilir. Bu nedenle diyabetli çocuk ve ergenlerin diyabetini saklamadan sosyal çevresi (aile, okul çalışanları, arkadaşları gibi) ile paylaşması önemlidir. Diyabetlinin yakın çevresinde olan bireylerin, hipoglisemi belirtilerini ve tedavisini çok iyi bilmeleri gerekmektedir.

Eğitimciye Not: Hipoglisemi genelde ailelerin ve çocukların korktuğu çekindiği bir konudur. Çok önemsemek hata yapmaya neden olacağı gibi önemsiz basitmiş gibi davranmak da olayın ciddiyetinin kavranmasına engel olabilir. Bu nedenle ailenin kaygı düzeyini arttırmadan önemli olduğu vurgulanarak anlatılmalıdır. Vurgular/ öneriler sosyo-ekonomik düzey ve algı seviyesine göre yapılmalıdır.

Hipoglisemi Nasıl Sınıflandırılır?

Hafif/Orta hipoglisemi: Kan şekeri 63-70 mg/dl’nin hemen altında ve hafif bulgular vardır.

Ağır Hipoglisemi: Bilinç kaybı ve/veya nöbet (bayılma) vardır.

Tablo 5’te ideal, optimal ve riskli kan şekeri değerleri görülmektedir. İdeal kan şekeri hedefleri hipoglisemi riskini artırır. Bu nedenle diyabetli çocuk/ergenlerin optimal kan şekeri değerleri ile izlenmesi önerilmektedir.

Tablo 5. Yaşa Göre Kan Şekeri Değerleri (ISPAD 2011)

Önerilen kan şekeri değerleri

Yemek öncesi                           Yemek sonrası               HbA1c

(%)

İdeal

63-100 mg/dl

80-126 mg/dl

250 mg/dl

>% 9

Hipoglisemi Nedenleri Nelerdir?

Gereğinden fazla insülin yapmak,

Kas içine insülin yapmak,

İnsülinin beklenenden farklı bir zamanda etkisini göstermesi,

Yanlış insülin tipi ve iğne ucunun kullanılması,

Ana veya ara öğünü gereğinden az yemek, geciktirmek, atlamak,

Fazla egzersiz yapmak (Ek öğün almadan ya da insülin dozunu azaltmadan),

Yemekten hemen sonra egzersiz yapmak,

Lipohipertrofi (Şiş bölgeden dolaşıma insülin geçişi),

İnsülin uygulamasından hemen sonra banyo yapmak,

Stresin arttığı ya da stresin azaldığı durumlar (Tatil gibi),

Sıcak ortam,

Alkol tüketimi (Ergenlerde hafif alkol alımı bile hipoglisemi yapabilir).

Eğitimciye Not: Gönüllü katılımcı çocuk ile önceden konuşularakhipoglisemi belirti ve bulguları, üzerinde rol play şeklinde göstererek anlatılmalıdır:

Yüze su serperek boncuk boncuk terleme,

El ayak titreme gibi.

Hipoglisemi Belirtileri Nelerdir?

Kişiden kişiye ya da aynı kişide zaman içinde değişiklik gösterebilir.

Açlık hissi

Alın, dudak üstü ve ensede soğuk terleme

Renk solukluğu

Baş dönmesi

Ellerde ve ayaklarda titreme

Göz kararması

Dudak çevresinde uyuşma

Çarpıntı

Huzursuzluk, sinirlilik, hırçınlık

Davranış değişikliği

Nedensiz ağlama (Süt çocukluğu dönemi içim)

Algılama güçlüğü

Uyuklama hali

Uykuda kabus görme

Gözlerini bir noktaya dikme

Bayılma (havale geçirme, kasılma)

Yenidoğanlarda ve Süt Çocuğunda Ek Bulgular Nelerdir?

Beklenmeyen zamanda uykuya eğilim

Durdurulamayan nedensiz ağlama

Öfke nöbeti ve saldırganlık

Solukluk, soğuk terleme ve nöbet

Bebeklerde kan şekerinin 80 mg/dl olması istenmez.

Gece Hipoglisemisi (Somogy Fenomeni)

Yapılan çalışmalarda hipogliseminin %70 oranında gece oluştuğu anlaşılmıştır (DCCT-The Diabetes Control and Complications Trial).

Çünkü karşıt hormon sistemi uykuda yetersiz yanıt verebilir.

Bulgular yoktur veya fark edilemeyebilir.

Gece Hipoglisemisini Ne Zaman Düşünmeliyiz?

Terleyerek uyanma

Çarpıntı ile uyanma

Kabus görme

Baş ağrısıyla uyanma

Zor uyandırılma

Hafıza kaybı ile uyanma

Sabah kan şekeri yüksekliği var ise.

Eğitimciye Not: Diyabetli çocuklarda kan şekerinin 70 mg/dl altında olması hipoglisemi kabul edilmekle birlikte, diyabet eğitimcisi çocuğun yaşı, ailenin durumu gibi birçok faktörü değerlendirerek, bireye özgü kan şekeri hedefleri belirleyebilir.

DCCT’nin çalışmalarında çocuklarda özellikle gece hipoglisemisinin yoğun yaşandığı belirtilmektedir. Bu nedenle çocuklarda, günaşırı gece saat 03’te kan şekerinin ölçülmesi insülin dozu ve diğer önlemler açısından son derece önemlidir. Ölçüm sonucu 80 mg/dl veya ailenin eğitim düzeyi ve hipoglisemiyi algılama düzeyi yetersiz ise 100 mg/dl ve altı riskli kabul edilebilir.

Diyabetli çocuk/ergenin yaş grubuna göre eğitimci bu bilgileri ayrıntılı olarak verir ve bireye özgü kan şekeri hedeflerini belirler.

Hipoglisemi Nasıl Tedavi Edilir?

Eğitimciye Not: Katılımcılara hipoglisemi tedavisinin acil ve önemli olduğu söylenir. Diyabetli çocuk/ ergende belirtiler olduğu anda, kan şekeri ölçülemiyorsa bile tedavisinin yapılması gerektiği vurgulanarak tedavi anlatılır.

Tedavi kan şekeri düzeyi, çocuğun yaşı dikkate alınarak ayarlanır. Her bir kan şekeri düzeyi ve diğer etkenlerin durumuna göre farklı bir tedavi planını gerektirdiğinden, Tedavi 3 örnek vaka ile anlatılacaktır.

Vaka 1: Ahmet 10 yaşındadır, 2 yıldır diyabet tanısı ile çocuk endokrinoloji kliniğinde izlenmektedir. Ölçtüğü son kan şekeri değeri 63 mg/dl çıkmıştır, Ahmet ne yapmalıdır?

TEDAVİ 1: Kan şekeri 60 ile 70 mg/dl arasında ise sırasıyla:

Yaşına uygun miktarda (10-15 g) şeker (kesme şeker, toz şeker, şeker içeren hazır meyve suyu, glukoz tablet veya solüsyondan biri tercih edilmeli) verilir (Tablo 6).

15 dakika beklenir ve kan şekeri tekrar ölçülür, kan şekeri yükselmemişse aynı miktarda şeker tekrar verilir, kan şekeri 70 mg/dl üzerine çıkıncaya kadar işleme devam edilir.

Kan şekeri 70’in üzerine çıkınca,

Öğün saatinde ise “öğünü” verilir, değilse ek “ara öğün” verilir (15 g kompleks karbonhidrat içeren ekmek,süt gibi).

Düzeldiğinden emin olmak için 30 dakika sonra tekrar kan şekeri kontrol edilir.

Kan şekeri düzelince öğün sonrası hafif aktiviteleri veya okul, dershane gibi günlük aktivitelerini yapabilir.

Gerekirse insülin saati geldiğinde, insülin dozu %10 azaltılabilir (Çocuklarda genellikle 1 ünite).

Karbonhidrat sayımı yapanlarda öğün, tüketilecek karbonhidrat miktarı ve insülin dozu hesaba göre yapılır.

ÖNEMLİ: ŞEKERİN NEDEN DÜŞTÜĞÜ BULUNUR VE TEKRARLAMASI ÖNLENİR!!

Tablo 6. Yaş Gruplarına Göre Hipoglisemide Verilmesi Gereken Şeker Miktarı

Yaş                       Şeker Miktarı (5 G.)

0-6                     5-10 g. CHO (2-4 adet)*

6-12                   10-15 g. CHO (4-6 adet)*

12 ve üzeri              1-20 g. CHO (6-8 adet)*

CHO: Karbonhidrat

* Bir adet kesme şeker yaklaşık 2,5 g olarak düşünülmüştür.

Eğitimciye Not: Katılımcılara kullanacakları kesme şeker miktarı bilgisi verilirken Tablo 6 dikkate alınmalıdır. Ancak, ülkemizde üretilen küp şekerlerin gramajı 1-3 g arasında değişmektedir. Bu nedenle diyabetiklerin kendilerinin ya da diyabetin bakımından sorumlu bireylerin, bir kereye özgü olmak koşulu ile hipoglisemi tedavisinde kullanılacak şekeri, hassas bir terazide tartmaları önerilir.

Eğitimciye Not: Katılımcılara örnek vaka ile tedavi anlatılacaktır.

Vaka 2: Mehmet 14 yaşındadır, 12 yıldır diyabet tanısı ile çocuk endokrinoloji kliniğinde izlenmektedir. Ölçtüğü son kan şekeri değeri 40 mg/dl’dir. Mehmet ne yapmalıdır?

TEDAVİ 2:

Kan şekeri 60 (mg/dl) altında ise

Yaşına uygun miktarda (15-20 g) şeker (kesme şeker, toz şeker, şeker içeren hazır meyve suyu, glukoz tablet veya solüsyon) verilir.

Kan şekeri 15 dakika sonra tekrar ölçülür.

Yeteri kadar yükselmediyse (70 mg/dl’nin üstü) tekrar aynı miktarda şeker verilir. Kan şekeri yükselinceye kadar 15 dakika aralar ile işleme devam edilir.

Kan şekeri düşük olan çocuk ağızdan besin alamıyor veya reddediyorsa amaç durumu hızla düzeltmektir. Bu durumda bayılmada uygulanan glugakon dozunun yarısı kadar yapılır.

Kan şekeri 70 (mg/dl) üzerine çıktıktan sonra

Öğün verilir.

Fazla aktiviteden kaçınılır.

İnsülin dozu azaltılır (%10-20).

Hipoglisemi nedeni araştırılır.

Eğitimciye Not: Katılımcılara aşağıdaki örnek vaka sunularak, neler yapılması gerektiği tartıştırılır. Daha sonra kesin yapılması gerekenler vaka üzerinde ayrıntılı anlatılır

Daha sonra katılımcılara aşağıdaki bilgiler, eğitim seviyelerine göre anlatılır:

Hipoglisemide verilecek besinler yağ ve protein içermemelidir. Çünkü yağ ve protein vücudun şekeri kullanmasını geciktirir. Çikolata, baklava ve dondurma bu besinlere örnektir..

Sofra şekeri almak istemeyen çocuklara hazır meyve suyu verilebilir. Bir kutu (200 ml) hazır meyve suyunun içinde 24 g karbonhidrat olduğu bilinmektedir. Bununla beraber bazı meyve sularının şeker oranı azaltılmış, şeker tadı verebilmek için enerji içermeyen tatlandırıcı eklenmiştir. Bu nedenle kutunun üzerindeki etiket bilgisi dikkatli bir şekilde okunmalıdır. Doğal (%100 saf) meyve sularının içinde ilave şeker yoktur. Sadece kendi doğal şekeri (früktoz) vardır. Doğal meyve suları, meyvenin lifini de içeriyorsa, emilim yavaş olacaktır. Bu durumda saf meyve suları hipoglisemi tedavisinde tercih edilmez.

Şeker dil altı verildiğinde daha hızlı emilir. Şeker su ile karıştırılarak verilir. Çay, süt gibi içeceklere karıştırılmamalıdır.

Hipoglisemide şeker veya meyve suyu verildikten sonra 15 dakika beklenir. Daha sonra kan şekerine tekrar bakılır. Bu esnada herhangi bir besin verilmez. Çünkü besinler şeker veya meyve suyunun emilim hızını yavaşlatır. Şeker yükseldi ise öğün verilir. Yükselmedi ise tekrar şeker verilir. Bu işleme kan şekeri yükselinceye kadar 15 dakikada bir devam edilir. Kan şekeri yükseldikten 30 dakika sonra kontrol şekeri bakılmalıdır.

Eğitimciye Not:

Vaka 3: Bayılan bir çocuk üzerinden uygulamalı olarak anlatılır.

Daha sonra tedavi 3 anlatılır. Tedavi 3 uygulamalı eğitim olduğundan sedye üzerinde rol play tekniği ile gösterim ve uygulama yapılarak anlatılmalıdır. Diyabetli çocuk/ergen ve yakınlarına “Glukagon Uygulama Becerisi Öğrenim ve Değerlendirme Rehberi (Ek 2)”eşliğinde uygulattırılır.

Sedye üzerinde uygulanmayı gerçekleştiriniz. Gönüllü çocuklardan oyunlaştırma yapınız. Oyunlaştırma ve uygulama:

Kişi yatırılır baş yana çevrilir, ayaklar bir miktar yukarı kaldırılır (Nedeni bacaklardaki kanın ve içinde bulunan şekerin hayati organlara taşınması).

Mümkünse kan şekeri bakılır. Kan şekeri bakmadaki amaç bayılmaya neden olan kan şekeri sınırını belirlemektir, mecburi değildir. Kan şekeri bakılmadan da müdahale yapılabilir.

Glukagon uygulaması: En uygun bölgeye 90 derece açıyla yapılır. Subkutan da uygulanabilir. Kendine gelirken kusma olabilir. Nedeni, hızla kan şekerinin yükselmesidir. Kendine geldikten sonra bilinç kontrolü yapılır. 5-10 dk. sonra bilinç yerindeyse, ara öğün verilir. Böylece şekerin tekrar düşmesi engellenir. Bayılmanın nedeni bulunmalıdır.

TEDAVİ 3

Çocuk/ergen bayıldı ise:

Bayılma diyabette nadir karşılaşılan, yaşanıldığında ise mortalite riski olan ciddi bir durumdur. Acilen tedavi edilmesi gerekir. Bayılma nedenlerini ve tedavisini diyabetli ve yakınlarının bilmesi hayati önem taşır. Tedavi edilmeyen durumlarda ciddi sonuçlar oluşabilir, diyabetli çocuk/ergen kaybedilebilir.

Glukagon: Kan şekerini yükselten bir hormondur. Bayılma durumunda yapılır. Glukagon, 20 kg altındaki çocuklara ½ ampul sc veya IM verilir.

20 kg üzerindeki çocuklara 1 ampul sc veya IM verilir.

Eğitimciye Not:

Aşağıdaki bilgiler uygulamalı olarak anlatılmalıdır:

Glukagon içerisinde 1 adet toz ve 1 adet sulandırma solüsyonu olmak üzere iki adet ilaç bulunmaktadır. Toz ve sıvı birbirine karıştırılır. İlaç berrak hale geldikten sonra çocuğa önerilen doz, insülin bölgesine, dik olarak (90 derece) kas içine veya sc uygulanır.

Glukagon enjeksiyonundan sonra, çocuk yaklaşık 10 dk. içerisinde kendine gelir. Bu esnada kusma olabilir, normaldir. Belirtiler 10-15 dakika içinde düzelir. Bulantı ve kusma 60-90 dakika devam edebilir. Çocuk kendine geldikten sonra ve yutabilecek hale geldikten sonra hızlı etkili bir karbonhidrat (şeker ya da meyve suyu özellikle vişne ya da elma suyu) verilmelidir.

Glukagon enjeksiyonundan sonra çocuk kendine gelmezse, ikinci glukagon enjeksiyonu yapılmalı ve 112 Acil Servis yardımı alınmalıdır.

Kan şekeri seviyesi normale geldikten ve belirtiler kaybolduktan sonra çocuk normal günlük aktivitelerine döner. Çocuk kendini iyi hissetmezse okula gönderilmeyebilir. Ancak glukagon kullanmayı gerektiren bu durumdan “diyabet ekibi” mutlaka haberdar edilmelidir. Glukagon uygulandıktan sonra 48-72 saat içinde, hipoglisemi belirtilerini fark etmek zor olabilir. Ayrıca, vücudun hipoglisemiye tepki kabiliyeti de azalabilir.

Gece yatmadan önce kan şekeri en az 100-120 mg/dl’nin üzerinde olması tercih edilir.

Hipoglisemi Duyarsızlığı (Hipoglisemiyi Hissedememe)

Diyabetli çocuk ve ergenlerde sık yaşanan hipoglisemiler zaman içerisinde hissedilen hipoglisemi eşiğini düşürebilir ve hipoglisemik kan şekeri değerleri olmasına rağmen çocuk bunu fark edemeyebilir. Bu duruma hipoglisemiye duyarsızlık denir ve çocuğun nörokognitif fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Diyabet süresi uzun olanlarda daha sık görülen bir durumdur. Hastanın izlemlerinde hipoglisemik değerleri olduğu halde, hiçbir klinik bulgu vermiyor yani birey hipoglisemiyi hissedemiyorsa bunun tedavi edilmesi gereklidir. Çocuğun/ergenin takip edildiği sağlık kuruluşuna haber verilmelidir.

a.    Hipoglisemi duyarsızlığı gelişme nedenleri

Sık kan şekeri düşüklüğü,

Uzun süreli diyabetli olma,

Stres ya da depresyon,

31

Egzersiz öncesinde, arasında ve sonrasında kan şekerine bakın.

Aktif egzersizden sonraki 24 saat boyunca hipoglisemi riski devam edebileceğini unutmayın.

Hipoglisemi oluştuğunda yapılacakları diyabetlinin kendisi, ailesi, okulda öğretmeni, arkadaşları ve tüm yakın çevresi bilmelidir.

Çocuğu hipoglisemi ataklarından koruyun.

Yanında bulundurması gereken malzemeleri bilmesini ve taşımasını sağlayın.

Beslenme, insülin ve egzersizin bir denge içerisinde olması hipoglisemiden korunmanın en temel ilkesidir.

a.    Kreşte/Okulda/Dershanede Hipoglisemiden Korunma

Öğretmene bilgilendirme mektubu verilmelidir.

Okul idaresi ve öğretmen bilgilendirilmelidir.

Okul/kreşte gerekli malzemeler olmalı ve önlem alınmalıdır.

Beden eğitimi ve profesyonel sporda önlemler alınmalıdır.

İstekli öğretmenlere gerekirse eğitim verilmelidir.

DİYABETLİ BİREYE/YAKININA VERİLECEK ÖNEMLİ MESAJLAR

Hipoglisemi hayati önem taşıyan bir durumdur; acil müdahale gerektirir.

Hipoglisemiden korunma yöntemleri, nedenleri, belirti ve tedavisini diyabetli, ailesi ve tüm çevresi bilmelidir.

Hipoglisemiye bağlı bayılmalarda temel tedavi ve iletişimin önemi vurgulanmalı.

Hipoglisemiyi fark edememe ve nedenleri iyi bilinmelidir.

Kan şekeri ölçümü hipoglisemiden korunmanın başında gelir.

Hipoglisemiye ilişkin bilgi izlendiğiniz sağlık kuruluşundan alınmalıdır.

Tedavi kişiye göre değişir.

F. ÖZET VE DEĞERLENDİRME

Katılımcılara oturumun ana hatları ve temel mesajları soru cevap tekniği ile tekrarlatılır.

DİYABETTE HİPERGLİSEMİ VE KETONEMİ TEDAVİSİ

AMAÇ

Bu oturumun sonundadiyabetli ve yakınları; hiperglisemi ve diyabetik komadan korunma, hiperglisemi ve ketonüri belirtileri, nedenleri, bulgularını tanıma ve tedavisi konusunda bilgi ve beceri kazanarak tutum geliştireceklerdir.

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

Bu oturumun sonunda diyabetli çocuk/ergen ve ailesi/yakınları:

Bilgi hedefleri

Hiperglisemi değerlerini tanımlayacak,

Hiperglisemi belirtilerini tanımlayacak,

Hiperglisemi nedenlerini açıklayacak,

Hiperglisemiden korunma yöntemlerini tanımlayacak,

Hiperglisemi değerlerine göre tedavisini tanımlayacak,

İlave edilecek insülin dozunubelirleyecek,

Kan ve idrar keton değerlerini yorumlayacak,

Hiperglisemi, ketonüri belirti ve bulgularını ayırabilecek,

Hastaneye başvurmasını gerektiren belirtileri sayabilecek,

Gerekli durumlarda ulaşması gereken sağlık kuruluşu ve personeli ile ilgili iletişim bilgilerini söyleyecektir.

Beceri hedefleri

Kan şekeri ölçüm sonuçlarını izleyecek,

Hiperglisemi tedavisini, önerilen hedef şeker seviyesine göre düzenleyecek,

Hiperglisemi tedavisini “Kendi Kendine Kan Şekeri Ölçüm Becerisi Öğrenim ve Değerlendirme Rehberi (Ek 3)” eşliğinde uygulayacak,

Hiperglisemi tedavisini, kan/idrar keton ölçüm sonuçlarına göre düzenleyecek,

Gerekli acil durumlarda doktor/hemşire ile iletişim kurabilme ve hastaneye ulaşacaktır.

Tutum hedefleri

Evde kendi kendine kan şekeri takibinde hiperglisemiye ait bulguları değerlendirmenin öneminin farkında olacak,

Diyabet kontrolünde hipergliseminin öneminin farkında olacak,

Hiperglisemi oluşumunu destekleyen faktörlerin farkında olacak,

Hiperglisemi oluşumunu engelleyen faktörlerin farkında olacak,

Hipergliseminin çözümünde etkin-yeterli olma gücüne sahip olacak,

Diyabet kontrolünde kan/idrar keton bulgularının öneminin farkında olacak,

Gerekli durumlarda sağlık personeli ile iletişim kurmanın öneminin farkında olacaktır.

SÜRE: 2 x 45 dakika

YÖNTEM VE TEKNİK

Görsel materyal ile anlatma yöntemi Soru-cevap

Problem çözme (Farklı kan/idrar şeker ve keton değerlerine göre hazırlanmış vakalarda)

EĞİTİM MATERYALLERİ

Görsel materyal (bilgisayar, projeksiyon cihazı, masa üstü eğitim seti vb.) Yazı tahtası ve kalemleri

Eğitimciye Not: Soru-cevap tekniği ile bir önceki oturumun öğrenim hedeflerine ulaşma düzeyi saptanır, diyabetli çocuk/ergen ve yakını hedeflere ulaşamamışsa geçen oturum tekrarlanır. Hedeflere ulaşmışsa, bu oturumun amaç ve öğrenim hedefleri açıklanır. Konu içeriğinin alt başlıkları sunulur.

Hiperglisemi nedir?

Hiperglisemi neden gelişir?

Hiperglisemi belirtileri nelerdir?

Hiperglisemi tedavisi

Ek doz nedir? Ne zaman yapılır?

Keton ve ketoasidoz nedir? Daha sonra sunum yapılır.

Hiperglisemi Nedir?

Diyabetli bir çocukta hiperglisemi, kan şekerinin çocuğun yaşına göre ideal kan şekeri değerinin üzerine çıkması olarak tanımlanabilir. Kan şekeri sınırları yaş grubuna göre değişmekle birlikte, genellikle açlıkta 120 mg/ dl, toklukta ise 180 mg/dl’nin üstü yüksek olarak kabul edilir. Hiperglisemi önlem alınmaz ise hızla ilerleyip

diyabetlinin komaya girmesine neden olabilir. Kan şekerinin yüksek olması HbA1c’nin yükselmesine ve ileri dönem komplikasyonların oluşmasına neden olacaktır.

Hiperglisemiyi tanımak ve tedavi etmek hem var olan durumu düzeltmek hemde gelecekteki komplikasyonları önlemek bakımından önemlidir.

Diyabetli çocukta kan şekeri yüksek seyrettiğinde yeniden diyabet semptomları (poliüri, polidipsi, idrar kaçırma gibi) görülebilir.

Hiperglisemi Neden Gelişir?

Az veya hiç insülin yapmamak

Bozuk insülin yapmak

Şiş bölgeye insülin yapmak (önce kan şekerinin yükselmesine, daha sonra egzersiz gibi uyaranla dolaşıma girerek düşmesine neden olur)

Düzensiz beslenmek, fazla besin tüketimi

Egzersiz yapmamak veya az egzersiz yapmak

Stres ve üzüntü

Hastalık Durumları

Hiperglisemi Belirtileri Nelerdir?

Çok su içmek

Çok sık idrara çıkmak

İdrar kaçırmak

Ağız kuruluğu

Dudaklarda çatlama, kenarlarında yara oluşumu

Susuzluk hissi

Halsizlik ve yorgunluk

Dil üstünde beyaz tabaka

İdrar renginde koyulaşma, köpürme

Görme bozukluğu (bulanık görme)

Açlık hissi, çok yemek yeme isteğine rağmen kilo kaybı

Genital bölgede yanma, kaşıntı, mantar oluşumu

Ağızda çürük elma kokusu (aseton kokusu)

Yukarıdaki belirtilerin hepsi aynı anda olmayabilir. Başlangıçta en sık görülen belirtiler: Çok su içme ve çok idrara çıkmadır. Hiperglisemik kalınan süre uzadıkça ve kan şekeri değeri yükseldikçe diğer belirtiler de eklenir; müdahale edilmezse ketozis (ağızda keton kokusu) ve diyabetik koma gelişebilir.

Hiperglisemi Tedavisi

Eğitimciye Not: Katılımcıların bu belirtilerle ilgili deneyimlerini paylaşmaları sağlanır. Tanı konmadan önce bu belirtilerin hangilerinin olduğu ve ne kadar sürdüğü, katılımcıların verdiği bilgiler üzerinden tartışılır. Bu bulguların düzelmesinin önemi ve yapılması gerekenlerin önemli olduğu belirtilerek aşağıda verilen vaka örnekleri ile tedavi anlatılır.

Vaka 1: Ali 6 yaşında ve iki yıldır diyabet tanısı ile çocuk endokrinoloji kliniğinde takip edilmektedir. Son kan şekeri ölçümü 220 mg/dl çıkmıştır, ne yaparsınız?

TEDAVİ 1

Kan şekeri ölçülür, 180-250 mg/dl arasında ise:

Bol su içilir (sade soda da olabilir)

İnsülin yapılma zamanı ise doz arttırılır (%10-20)

Egzersiz yapılır

Nedeni bulunur.

Eğitimciye Not: Katılımcılara aşağıda verilen vaka örneği ile tedavisi anlatılır.

Vaka 2: Ayşe, 13 yaşında ve çocuk endokrinoloji kliniğinde 5 yıldır diyabet tanısı ile izlenmektedir. Son kan şekeri ölçümü 270 mg/dl çıkmıştır, ne yaparsınız?

TEDAVİ 2

Kan şekeri ölçülür, 250 mg/dl ve üzerinde ise:

Bol su içilir

İdrarda keton bakılır (bk. kendi kendine izlem)

Egzersiz kesinlikle yapılmaz

İnsülin saati ise insülin dozu arttırılır

İnsülin saati değilse ek doz (Humalog-novo-rapid, apidra gibi hızlı etkili insülinlerden biri) yapılıp kan şekeri takibine geçilir.

Ana öğün saati ise öğün alınır

Ek Doz Nedir? Ne Zaman Yapılır?

Ek doz, kan şekeri 250 mg/dl ya da üzerinde, fakat insülin saati değilse yüksek kan şekerini düşürmek için gerekir.

Ek doz uygulaması hızlı insülinler ile yapılır (humalog, novo-rapid, apidra gibi).

Toplam insülin dozunun %10’u ek doz olarak uygulanır (Ek doz miktarına sağlık personeli karar vermelidir).

Ek doz, iki insülin arasında yapılmalıdır (2-4 saat).

Eğitimciye Not: Aşağıdaki bilgiler sunum sırasında önemi vurgulanarak tekrar edilir.

Hedeflenecek kan şekeri değerleri çocuğun yaşı ve yaşam şekline göre belirlenmiştir. Bu değerin üstüne çıkmasına hiperglisemi denir.

Kan şekerinin 250 mg/dl’nin üzerinde olması “keton” açısından önemlidir. Bazen bu değerlerin çok üstünde olmasına rağmen keton çıkmayabilir. Bununla birlikte, 250 mg/dl’nin üzerindeki kan şekeri ölçümlerinde mutlaka idrarda keton bakılmalıdır. Keton var ise acil önlemler alınmalıdır.

Sunuma devam edilir.

38

Keton ve Ketoasidoz

Ketoasidozun Klinik Bulguları Nelerdir?

İnsülin eksikliğinde hücreler şekeri enerjiye dönüştüremediği için enerji kaynağı olarak yağ hücrelerini kullanır. Bu sırada yağların parçalanması ile keton cisimcikleri oluşur. Keton cisimciklerinin birikmesiylede “asidoz” gelişir. Fazla şeker ve keton cisimcikleri idrarla atılır. Diyabetli çocuk sık nefes alıp vermeye başlar; çok solunum yaptığı ve sık idrara çıktığı için sıvı kaybı ve halsizlik oluşur. Keton cisimciklerinin karında birikmesi ile karın ağrısı gelişir. Kilo kaybı, sık idrara çıkma nedeniyle görülen hipovolemi ve artmış katabolizmanın sonucudur. Çocukluk çağında tip 1 diyabet tanısı sıklıkla diyabetik ketoasidoz ile konulur. İlk tanı sırasında DKA varlığı %15 ile %67 arasında değişmektedir. Altı yaşın altında ve düşük sosyoekonomik koşullara sahip çocuklarda, ilk tanıda DKA bulunma riski daha yüksektir. İlk tanı dışında, diyabetin izlemi sırasında kötü metabolik kontrollerde insülinin yetersiz kaldığı durumlarda ketozis ve ketoasidoz gelişebilir.

Eğitimciye Not: Diyabetin poliüri, polidipsi gibi klasik bulgulara ilave olarak, solunum sıkıntısı, astım, karın ağrısı, akut batın gibi belirti ve bulgular ile de karşımıza çıkabileceği vurgulanır.

Sunuma devam edilir.

Ketona Ne Zaman Bakılır? Kimlerde Ketoasidoz Gelişebilir?

İzlemde kan şekerinin genellikle 250 mg/dl üzerinde olduğu durumlarda

Yeni tanılı diyabetlilerde

İnsülin dozunu düzenli yapmayan/atlayan eski diyabetlilerde

Çeşitli nedenlerle eksik doz insülin yapıldığı zaman:

Kalem yada enjektörde hava olması

Yanlış karbonhidrat sayımı ve eksik insülindoz hesabı yapan diyabetlilerde

Pompa kullanımında hata ve set tıkanıklıklarında ve benzeri durumlarda

İnfeksiyon, stres ve travma gibi akut durumlarda

Sık karşılaşılmayan ani şeker yükselmesi durumlarında (250 mg/dl ve üzeri) mutlaka keton bakılmalıdır. Bu durumlar şu şekilde sıralanabilir:

Diyabetli kendini hasta hissediyorsa

Davranış değişikliği gözleniyorsa

Özellikle sabah saatlerinde kan şekeri yüksek ise

Keton Pozitif İse Belirtiler Nelerdir?

Bulantı ve kusma

Karın ağrısı

Halsizlik/yorgunluk

C. YÖNTEM VE TEKNİK

Görsel materyal ile anlatma yöntemi Soru-cevap

Gösterim (besinler ve gerekirse miktarları)

D. EĞİTİM MATERYALLERİ

Görsel materyal (bilgisayar, projeksiyon cihazı, masa üstü eğitim seti vb.) Yazı tahtası ve kalemleri

Besin modelleri/resimleri Öğrenim rehberi

Eğitimciye Not: Bu oturumun amaç ve öğrenim hedefleri açıklanır. Konu içeriğinin alt başlıkları sunulur.

Yeterli ve dengeli beslenme

Besin ögeleri: Karbonhidrat, protein, yağ, vitamin ve mineraller

Besin grupları

Besin piramidi

Vücut ağırlığı denetimi

Kan glukoz düzeyini etkileyen temel besin ögesi: Karbonhidratlar

Öğün sayısı

Diyabetik ve light ürünler kullanılabilir mi?

Tuz ve sıvı tüketimi

Çeşitli bitkiler veya baharatlar kan şekerini düşürür mü?

Diyabetli birey tanı aldığı andan itibaren diyetisyenle görüşmelidir! Daha sonra sunum yapılır.

Diyabet, bireyin yaşamında başta beslenme alışkanlıkları olmak üzere bazı değişiklikler yapmasını gerektiren bir durumdur. Sağlıklı beslenme diyabet tedavisinin temel taşlarından biridir. Kan şekerini,esas olarak karbonhidrat içeren besinler oluşturur.

Diyabet, çocuk ve ergenlerin enerjive besin ögeleri gereksinimlerini etkilemez. Çocuk ve ergenlerin, yaş, cinsiyet, aktivite düzeyi gibi bireysel özelliklerine göre değişen enerji ve besin ögeleri gereksinimlerini çeşitli besinleri tüketerek karşılamaları ve sağlıklı beslenme alışkanlıkları kazanmaları önemlidir. Ancak böyle bir uygulama ile büyüme gelişmelerini sürdürür, mevcut ve gelecekteki sağlıklarını korurlar.

2.4.1. Yeterli ve Dengeli Beslenme

Bireyin büyüme ve gelişmesi, sağlıklı ve üretken olarak yaşamını sürdürmesi için gerekli olan 50’ye yakın besin ögesini yeterli miktarlarda alıp, vücudunda uygun şekilde kullanmasına yeterli ve dengeli beslenme denir. Bu besin ögelerinin herhangi birinin alınmadığı ya da gereğinden az ya da çok alındığı durumlarda büyüme ve gelişme aksamakta, sağlık bozulmaktadır.

44

Eğitimciye Not: Düşük yağlı pişirme yöntemlerinin (yağda kızartma yerine ızgara, haşlama, buğulama gibi) tercih edilmesi gerekliliği vurgulanır.

d) Vitamin ve Mineraller: Sebze ve meyveler başta olmak üzere tüm besinler çeşitli vitamin ve mineralleri içermektedir. Örneğin; portakal, mandalina, kivi gibi meyveler C vitamini için, süt, yoğurt, peynir kalsiyum için, kırmızı et, yumurta demir ve B12 vitamini için iyi kaynaklardır. Yeterli ve dengeli beslenme ile vücudun gereksinimi olan tüm vitamin ve mineraller karşılanmaktadır.

Posa: Besinlerin sindirilmeden vücuttan atılan kısmıdır. Sebzeler, meyveler, kuru baklagiller,tam tahıl ürünleri, kuru meyveler, kuru yemişler posa içeren besinlerdir. Temelde suda eriyebilen ve erimeyen olmak üzere 2 çeşit posa vardır. Birçok sebze, meyve, kuru baklagiller ile tahıllar suda eriyebilen posa içerir. Suda eriyebilen posamide boşalmasını geciktirir, karbonhidratların sindirimini yavaşlatarak kan glukoz düzeylerinin yükselmesini önler, kolesterol ve trigliserid düzeylerinin kontrolünü sağlar.

Posa tüketimini arttırmak için beyaz ekmek yerine tam tahıl ekmeği, yulaf ekmeği, çavdar ekmeği, pirinç veya makarna yerine bulgur, meyve suyu yerine meyve tüketilmelidir. Kabuğu ile yenilebilen meyvelerin kabuğu soyulmamalı, iyice yıkandıktan sonra kabuğu ile birlikte tüketilmelidir. Öğünlerde sebze yemeği veya salata yemeye özen gösterilmeli, haftada 2-3 kez kuru baklagil tüketilmelidir.

2.4.3. Besin Grupları

Besinler, içerdikleri besin ögelerinin tür ve miktarı yönünden farklıdır. Bazıları proteinden, bazıları karbonhidratlardan, bazıları vitaminler ve minerallerden zengin iken, diğer bazıları fakir olabilmektedir. İşte bu nedenlebesinler, içerikleri ve vücuttaki görevlerine göre 6 grupta toplanır. Aynı gruptaki besinler, birbirinin yerine geçebilir. Buna besin değişimi denir.

Süt ve Süt Ürünleri: Süt, yoğurt, kefir, ayran bu gruba girer. Bu gruptaki besinler kalsiyumun en iyi kaynağıdır. Protein, riboflavin (B2vitamini), B12 vitamini, fosfor içerir. Her yaş grubu için, özellikle de büyümekte olan çocuklar için önemlidir. Çocukların ve ergenlerin her gün 3-4 porsiyon süt ve yerine geçen besinleri tüketmeleri gerekir. Bir orta boy su bardağı (200 cc) süt, yoğurt veya kefir ile 1,5 su bardağı ayran bir porsiyondur.

Et, Yumurta: Kırmızı et, tavuk, balık, hindi, yumurta ve peynir bu gruba girer. Bu besinler protein ve demirden zengindir. Kırmızı et yerine balık, tavuk ya da hindi yenilebilir. Çocukların ve ergenlerin her gün kendi avuç içi kadar et ile her gün veya gün aşırı bir adet yumurta tüketmeleri gerekir.

Ekmek, Tahıllar: Tüm ekmek çeşitleri, pilav, bulgur, makarna, şehriye, un ve bunlardan yapılmış yiyecekler, çorbalar, kuru fasulye, nohut gibi kuru baklagiller, patates gibi nişastalı sebzeler bu grubun en temel besinleridir. Bu gruptaki yiyecekler temel enerji kaynağımızı oluşturur.

Sebzeler: Domates, salatalık, lahana, ıspanak, taze fasulye, kabak, patlıcan gibi tüm sebzeler bu gruba girer. Bileşimlerinin önemli kısmı sudur. Bu nedenle günlük enerji, yağ ve protein gereksinmesine çok az katkıda bulunurlar. Bunun yanında mineraller ve vitaminler bakımından zengindirler. Ayrıca posa içeriklerinden dolayı, tokluk hissi verir barsak hareketlerini artırırlar. Bu gruptaki besinlerden ana öğünlerde mutlaka tüketilmelidir.

Meyveler: Elma, armut, kivi, muz, portakal, çilek gibi tüm meyveler bu gruba girer. Meyveler, sebzeler gibi C vitamini başta olmak üzere bir çok vitamin, mineral ve posadan zengin besinlerdir. Ayrıca karbonhidrat (früktoz şekeri) içerikleri nedeniyle günlük enerjiye katkıda bulunurlar.

Yağ-şeker, reçel, bal, pekmez grubu yiyecekler: Sıvı ve katı yağlar, zeytin, şeker ve şekerli yiyecekler, içecekler, tatlılar, çikolata, bal, reçel, pekmez bu grup altında toplanmıştır. Bu gruptaki besinlerin fazla

Eğitimciye Not: Aşağıdaki bilgiler vurgulanır.

Kandaki glukozun ana kaynağı karbonhidratlardır. Karbonhidrat tüketimine dikkat edilmelidir.

Karbonhidrat gereksinimi yaş, vücut ağırlığı, fiziksel aktivite düzeyi gibi birçok faktörden etkilenir. Bireye özgü önerilen karbonhidrat gereksiniminden az veya fazla karbonhidrat tüketilmesi kan şekerinde dalgalanmalara yol açar.

Kan Şekerinin Yükselmesinden Karbonhidratlar Sorumlu ise Karbonhidrat Tüketimi Azaltılmalı mıdır?

Temel enerji kaynağımız olan karbonhidratlar yiyeceklerde en çok bulunan besin ögeleridir. Vücudumuzun tüm dokuları enerji ihtiyacı için karbonhidratları kullanırlar. Ancak beyin dokusu enerji için sadece karbonhidratları kullanır. Gereğinden az miktarda karbonhidrat alınması halinde, enerji sağlamak için yağ dokuları kullanılır. Bunun sonucunda vücudumuz için toksik olan keton cisimciklerinin miktarı artar. Artan ketonlar vücut sıvılarında asiditeyi arttırır ve diyabetik koma adı verilen tablonun oluşmasına neden olur. Bu nedenle yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanabilmesi için karbonhidrat içeren besinlerin yeterli miktarda tüketilmesi gereklidir.

Eğitimciye Not: “Çocuk ve ergenlerin ana ve ara öğünlerde tüketmesi gereken karbonhidrat miktarının belirlenmesi için bir diyetisyene başvurmalısınız”, diyerek konunun önemi vurgulanır.

Karbonhidrat İçeren Besinlerin Kan Şekeri Düzeyine Etkisi Aynı mıdır?

Karbonhidrat içeren besinlerin kan şekerini etkileme hızları diğer bir ifade ile “glisemik indeks” değerleri birbirinden farklıdır. Glisemik indeks; beyaz ekmek veya sofra şekerine kıyasla diğer bir besininin kan şekeri üzerine etkisini gösteren bir indekstir.

Şeker ve şeker içeren besinlerin glisemik indeksi yüksektir. Bu tür besinler kana daha hızla karışır ve kan şekerini hızlı yükseltir. Kana daha yavaş karışan diğer bir ifade ile glisemik indeksi düşük olan tam tahıl ekmeği, sebze, meyve, esmer pirinçten yapılmış pilav, makarna, kuru baklagiller gibi besinlerden porsiyon kontrolü yaparak tüketmek, kan şekeri kontrolünü kolaylaştırır.

Aynı miktarda karbonhidrat içerse bile farklı besinler farklı kan glukoz cevabı oluştururlar. Kuru baklagiller, meyve ve süt ürünlerinin glisemik indeksi karbonhidrat içeren diğer besinlerden daha düşüktür. Günlük beslenmede, yüksek glisemik indeksli besinler yerine düşük glisemik indeksli besinlerin uygun miktarlarda tüketilmesi, daha düşük kan glukoz yanıtı oluşturur. Bu nedenle diyabetli bireylere, beyaz ekmek, patates, pilav, muz gibi glisemik indeksi yüksek besinleri, aşırıya kaçmadan uygun miktarlarda tüketmeleri önerilir.

Öğün Sayısı

Bir yandan yeterli ve dengeli beslenebilmek, diğer yandan kan şekerini dengede tutabilmek için öğünlerin düzenli olması ve atlanmaması gerekir. Besinlerin zamanında ve önerilen miktarlarda yenilmesi hipoglisemiyi ve hiperglisemiyi önler. Uzun aralıklarla düzensiz yemek yenmesi hipoglisemiye ve hiperglisemiye yol açar.

Öğün sayısı diyabetin tipine, alınan medikal tedaviye (İnsülin tipine), fiziksel aktivite düzeyine, o andaki kan şekeri düzeyine ve her şeyden önemlisi yaşam koşullarına bağlı olarak değişir.

Kısa etkili regüler insülin kullanan diyabetlilerin sabah kahvaltısı, öğle yemeği ve akşam yemeği olarak üç ana öğün ve her ana öğünden 2,5-3 saat sonra da üç ara öğün olmak üzere toplam altı öğün beslenmeleri gerekir. Hızlı etkili insülin analoğu kullananlar ise ara öğünleri atlayabilirler.

49

Çocukluk Çağı Diyabeti Eğitimci Rehberi

Tip 2 diyabetlilerin ana ve ara öğünler dahil olmak üzere 4-6 öğünde beslenmeleri ve düzenli olarak aynı saatlerde öğün yapmaları önerilir. Bir gün içinde yenilmesi gereken yiyecekleri gün boyunca yayarak sık ve az yemek yeme, alınan öğünden sonra kan şekerinin daha az yükselmesini sağlar. Öğünlerde yenilen yiyeceklerin porsiyon ölçüsünü azaltarak, küçük öğünler halinde yenilmesi fazla enerji alınmasını önler ve açlığı kontrol altına alır. Böylece hem kan glukoz kontrolü sağlanır hem de kilo alımı önlenir.

Eğitimciye Not: “Öğün saatleri geciktirilmemeli, öğün atlanmamalıdır!” diyerek konunun önemi vurgulanır.

Ara Öğün Seçenekleri

Ara öğünde tüketilmesi önerilen standart bir besin veya yemek listesi yoktur. Çocuk ve ergenlerin beslenme alışkanlıkları değerlendirildikten sonra, hem ana öğün hem de ara öğün planı yapılmalı ve öneriler uygulanabilir olmalıdır. Ara öğünlerde karbonhidrat içeren bir besin tüketilmesi bir sonraki öğüne kadar gelişebilecek hipoglisemi riskini önler.

Ara öğünler derste olunması veya unutulması gibi nedenlerle atlanabilmekte veya açlık hissi oluşmadığı için miktarı azaltılabilmektedir. Kısa etkili insülin analoğu kullanan diyabetlilerde, ara öğün atlama veya miktarını azaltma hipoglisemiye neden olabildiği için çok sakıncalıdır. Ayrıca ara öğün almamak bir sonraki ana öğüne çok aç başlanmasına ve gereğinden fazla yenmesine neden olacağı için hiperglisemi ve vücut ağırlığının artmasına neden olabilir. Oysa düzenli ara öğün ile kan şekeri dengede tutulabilir, açlık kontrol altına alınarak kilo kontrolü sağlanabilir. Ayrıca kan kolesterol düzeyinin yükselme riski azalabilir. O nedenle ara öğünler için hazırlıklı olunmalıdır. Çocuk ve ergenler yanlarında-çantalarında, daima tüketebilecekleri uygun besinler bulundurmalıdır.

Ara öğün denildiğinde akla abur-cuburlar, yağlı ve şekerli yiyecekler gelmemelidir. Bu tür besinleri tüketmek, hem kan şekerinin aşırı yükselmesine hem de vücut ağırlığında artışa neden olacaktır. Ara öğünlerde kek, bisküvi, çikolata ve gazlı içecekler yerine taze sebze-meyveler, küçük sandviçler, galeta, grisini ile süt, yoğurt, ayran gibi besinlerden seçilebilir.

Tuz ve Sıvı Tüketimi

Tuz Tüketimi

Besinlerin pek çoğunun içinde bulunan sodyum, doğal yiyecek tuzu olarak adlandırılır. Sofra yada mutfak tuzunun da büyük bir bölümü sodyumdur. Sağlık açısından değerlendirildiğinde; sodyum organizmada sıvı dengesini sağlamada ve kan basıncının düzenlenmesinde rol oynar. Sağlıklı ve diyabet tanısı almış çocuk ve ergenlerin tuz gereksinimleri arasında bir fark yoktur. Ancak fazla tuz tüketiminin de yüksek kan basıncı (yüksek tansiyon) ile ilişkili olduğu daima dikkate alınmalıdır. Bunun için yemekleri pişirirken daha az tuz kullanılmalı ve yemeğin tadına bakılmadan tuz eklenmemelidir

Sıvı Tüketimi

Su başta olmak üzere, içecekler ve besinlerin içeriğinde bulunan görünür/görünmez su, “sıvı” olarak tanımlanır ve bireyin günlük sıvı gereksinimi, içtiği su ve içecekler ile yediği besinlerin içindeki su ile karşılanır. Yediğimiz besinlerin sindirimi, emilimi ve hücrelere taşınması, hücrelerde yaşam ve sağlık için gerekli biyokimyasal tepkilerin oluşması, metabolizma sonucu oluşan zararlı maddelerin taşınması ve atılması, vücut ısısının denetiminin sağlanması için yeterli miktarda su tüketimi önemlidir. Yaş gruplarına göre değişmekle birlikte çocuklara günlük ortalama 8-10 su bardağı “su” önerilmektedir.

Diyabetik veya Light Ürünler Kullanılabilir mi?

Diyabetik veya light ürünler konusunda dikkatli olunmalıdır. Bazı besinlerin ambalajı üzerinde “şekersiz”, “şekeri azaltılmış”, “şeker katkısız” veya “şeker ilave edilmemiştir” ibareleri bulunmaktadır. Bu ibarelerin bulunması o besinin sağlıklı besin olduğu veya serbestçe tüketilebilir olduğu anlamına gelmez. Besin etiketinde yer alan içindekiler kısmı mutlaka okunmalıdır. Besinin içindeki yağ miktarı, yağın türü, tuz miktarı gibi bilgilerde önemlidir. Bazı şeker katkısız veya şekeri azaltılmış besinler kalp sağlığının bozulmasına neden olabilen doymuş yağı fazla miktarda içerebilmektedir.

Diyet ürünleri yeterli ve dengeli beslenmeye katkıda bulunabilecek ürünler değildir. Daha ötesi diyet olmayan benzerlerine kıyasla daha fazla yağ ve enerji içerebilmektedir. Tüketilecek miktar bireylere göre farklılık gösterir. Bu nedenle diyetisyen danışmanlığı önemlidir.

Eğitimciye Not: “Çocukluk çağında tatlandırıcı kullanılması önerilmemektedir” diyerek konunun önemi vurgulanır.

En az üç adet olmak üzere ambalajlı besinlerin içeriğini katılımcılarla birlikte okuyun.

Çeşitli Bitkiler veya Baharatlar Kan Şekerini Düşürür mü?

Bazı bitki ve yiyeceklerin kan şekerini düşürdüğü bilgisi doğru değildir. O nedenle kan şekerini dengelemek için asla bu tarz uygulamalarda bulunulmamalıdır. Herhangi bir besinin veya bitkinin kan şekerini düşürebilmesi için insülin veya insülin salınımını arttırıcı bir madde içermesi gerekir. Ne yazık ki hiçbir bitki veya besin insülin veya insülin salgısını arttırıcı bir madde içermez.Bu konuda diyabet ekibinizin önerdiği tedavi dışında alternatif bir tedavi arayışına girmeyin.

Diyabetli Çocuk/Ergen Tanı Aldığı Andan İtibaren Diyetisyenle Görüşmelidir!

Diyabeti olsun veya olmasın tüm bireylerin sağlıklı bir yaşam için tüketmeleri gereken besinler aynıdır. Diyabetin varlığı, diyabeti olmayan bireylerden farklı beslenme alışkanlıklarına sahip olmayı gerektirmez. Burada önemli olan vücudun ihtiyacı olan besin ögelerinin ve enerjinin çeşitli besinlerle sağlanmasıdır. Ancak bireyler, diyabet öncesinde sağlıklı beslenmek yerine karın doyurmak amacı ile beslendikleri için, diyabet tanısı konulduktan sonra beslenme alışkanlıklarını değiştirmekte güçlük çekerler. Gerekli değişiklikler için aceleci ve çok fazla kuralcı olmamakta fayda vardır.

Beslenme alışkanlıklarında yapılması gereken değişikliklere en önemli olanlardan başlanabilir.

Kan şekerinin hızlı bir şekilde yükselmesine neden olan glisemik indeksi yüksek besinlerin, yağ ve yağ içeriği yüksek besinlerin ve yemeklerin tüketim sıklığı ile porsiyon ölçüsü azaltılabilir.

Bir veya iki öğün yemek yerine günde en azından üç öğün tüketilebilir. Öğünler arasında ve gece yatmadan önce küçük bir ara öğün almak hem kan şekeri hem de vücut ağırlığının kontrolü için faydalıdır.

Diyetisyen ile görüşmeye gitmeden önceki üç gün boyunca yenilen ve içilen her şeyin adı, tüketildiği zaman ve tüketildiği miktar ile birlikte not alınmalıdır. Bu kayıtlar diyetisyenin, diyabetli bireyin beslenme alışkanlıklarını ve günlük yaşam tarzını öğrenmesine fırsat verir ve böylece bireye uygun bireysel öğün planını oluşturmasına yardımcı olur.

54

Çocukluk Çağı Diyabeti Eğitimci Rehberi

Eklem hareketlerini, kas kütlesi ve gücünü arttırır.

İyilik hissini arttırır, yaşam kalitesini yükseltir.

Eğitimciye Not: Fiziksel aktivite çocuğun yaşam biçimi, genel sağlık durumu ve diyabet komplikasyonlarının varlığı dikkate alınarak diyabetli çocuk, ailesi ve diyabet ekibi tarafından birlikte planlanmalıdır.

Egzersiz Hakkında Genel Öneriler

Bütün diyabetli çocuk ve ergenlerdüzenli egzersiz programı yapmalıdır.

Egzersizin, uygun ana öğünler sonrası her gün yapılması gereklidir.

Fiziksel aktivite/oyun diyabetli çocuğun yaşına, isteğine ve yeteneğine uygun olmalıdır.

Çocuğun keyif alarak yapacağı ve takım içinde olacağı egzersizler tercih edilmelidir.

Egzersize kısa ve az yoğun programlarla başlanıp süresi ve şiddeti kademeli olarak arttırılmalıdır.

Egzersiz öncesi, sırasında ve sonrasında kan şekeri takibi yapılmalıdır.

Egzersiz sırasındadiyabetli çocuk ya da ergen yanında mutlaka kesme şekeri bulundurmalıdır.

Egzersiz açken veya yemekten hemen sonra yapılmamalı, ideal olarak yemeklerden 1-2 saat sonra yapılmalıdır.

Kullanılan kısa ve hızlı etkili insülinin pik saatlerine dikkat edilerek egzersiz zamanı planlanmalıdır.

İnsülinin hızlı emilimine yol açacağı için egzersizin aktif olarak etkilediği bölgeye insülin yapılmamalıdır. Örneğin: bisiklete binilecekse insülin uygulaması bacağa yapılmamalıdır.

Egzersiz öncesi insülin dozunun azaltılması gerekebilir.

Egzersizden önce kan şekeri 100 mg/dl altında ise yoğun egzersiz yapılmaz. 100-200 mg/dl ise 15 g ek kompleks karbonhidrat (yaklaşık 1-15 g/kg) alınmalıdır.

Egzersize mutlaka 5-10 dakikalık ısınma periyodu ile başlanmalı ve egzersizin sonunda 5-10 dakikalık soğuma periyodu bulunmalıdır.

Aerobik egzersizler, orta ve yoğun şiddette, haftada en az 3 gün ve günde 30-45 dakika olmalıdır. Önerilecek aerobik egzersizler; yüzme, yürüme, koşma, bisiklete binme gibi.

Egzersiz sırasında bol su ve sade soda tüketilmelidir.

Egzersiz yapılacak ortamın ısısına uygun kıyafet seçilmelidir.

Egzersiz için uygun ayakkabı giyilmelidir.

55

Çocukluk Çağı Diyabeti Eğitimci Rehberi

2.5.4. Egzersiz Yapılmasının Uygun Olmadığı Durumlar

Yemek yedikten hemen sonra (ilk bir saat içinde),

İnsülin yapıldıktan hemen sonra,

Kan glukoz seviyesi 100 mg/dl’nin altında ise,

Kan glukoz seviyesi 250 mg/dl’nin üstünde ve idrarda keton varsa,

Hastalık durumunda,

Aşırı sıcak ve soğuk ortamlarda

Eğitimciye Not: Aşağıdaki bilgiler çocuğun profesyonel sporcu olup olmaması vebilgi ihtiyacına göre özetlenerek verilmelidir:

Diyabetli bireylerde egzersiz kan glukoz konsantrasyonları üzerine farklı etkilere sahip

(Bu içerik Değişik Platformlar taranarak alıntılanmıştır)