Ruh sağlığını güçlendirme

Ruh Sağlığı Nedir?

Kuruluşundan bu yana, DSÖ sağlık tanımına ruhsal iyilik halini dahil etmiştir.

DSÖ’nün ünlü sağlık tanımı:

…sadece hastalık ve sakatlık durumunun olmayışı değil, kişinin bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halinde olmasıdır (WHO 2001, s.1).

Bu tanımda sağlığın iyileştirilmesinin merkezinde üç fikir yer almaktadır: Ruh sağlığı, sağlığın ayrılmaz bir parçasıdır; ruh sağlığı, hastalık yokluğundan daha fazla- sıdır ve ruh sağlığı, fiziksel sağlık ve davranışla yakından ilişkilidir.

Ruh sağlığının tanımlanması önemli olmakla birlikte, iyileştirilmesini sağlamak için her zaman yeterli değildir. Ülkeler, kültürler, sınıflar ve cinsiyetler arasındaki de- ğer farklılıkları, tek bir tanım üzerinde uzlaşma sağlanamayacak kadar büyük olabilir (WHO 2001b). Bununla birlikte, örneğin yaş ve zenginliğin dünya genelinde farklı anlam ve ifadelere sahip olmasının yanında, ruh sağlığının kültürler arası yorum farklılıklarıyla kısıtlanmaksızın kavramsallaştırılabilmesini mümkün kılan, temel or- tak bir anlam evrenselliği de mevcuttur. DSÖ yakın dönemde ruh sağlığı için şöyle bir tanımlama önermiştir:

… bireyin kendi yeteneklerinin farkına vardığı, yaşamın normal gerginlikleriyle başa çıkabildiği, üretken ve verimli bir şekilde çalışabildiği ve içinde yaşadığı topluma katkıda bulunabildiği bir iyilik hali (WHO 2001a, s.1).

Ruh sağlığı, bireyin ve toplumun iyilik hali ve etkin işlevselliği için esastır. Ruhsal hastalığın yokluğundan daha fazlasıdır, çünkü tanımda belirtilen durum ve yetilerin her biri kendi içinde bir değere sahiptir.

Ne ruhsal ne de fiziksel sağlık tek başına var olabilir. Ruhsal, fiziksel ve sosyal işlevsellik birbirine bağlıdır. Dahası, sağlık ve hastalık birlikte de var olabilir. Ancak sağlık, hastalığın yokluğu olarak kısıtlayıcı bir şekilde tanımlanmışsa, karşılıklı olarak birbirlerini dışlarlar (Sartorius 1990). Sağlığın kendini, başkalarını ve çevreyi içeren bir denge durumu olarak tanımlanması, topluluk ve bireylerin onu nasıl geliştirebi- leceklerini anlamalarına da yardımcı olur.

Ruh Sağlığının Güçlendirilmesi Halk Sağlığının Ayrılmaz Bir Parçasıdır

Ruh sağlığı ve hastalıkları, tıpkı genel sağlık ve hastalıklar gibi, çok sayıda ve birbirinden etkilenen sosyal, psikolojik ve biyolojik faktörler tarafından belirlenir. Bunun en açık kanıtı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde düşük eğitim seviyesi de dahil olmak üzere yoksulluk göstergeleri ile ruhsal hastalık riski arasındaki ilişkidir. Yoksulluk ve ruhsal bozukluklar arasındaki ilişki, gelişmişlik düzeyinden bağımsız olarak tüm toplumlarda görülen evrensel bir olgudur. Güvensizlik ve umutsuzluk, hızlı sosyal değişimler, şiddet ve fiziksel sağlık riskleri gibi faktörler, herhangi bir ülkede yoksul insanların ruhsal hastalıklara karşı daha savunmasız olmalarını açık- layabilir (Patel & Kleinman 2003). Örneğin, bir Amerikan yerli bölgesi kumarhane açılmasını takiben yoksullukta azalmanın sonuçlarının değerlendirildiği yakın tarihli bir doğal deney, çocukluk çağı davranış bozukluklarında sosyal nedensellik gerçeği- nin ortaya konulmasında çok yararlı olmuştur. Kumarhanenin açılmasından sonra, belirtilen davranış bozukluklarının oranları belirgin olarak azalmıştır. Bunu sağlayan ara değişkenin, ebeveynlerin çocuklarıyla daha fazla ilgilenebilme bakım vermedeki iyileşme olduğu belirtilmiştir. Sahip olunan ekonomik düzeyin ailenin işlevselliği ve çocuk ruh sağlığı açısından önemli etkileri vardır (Costello ve ark. 2003; Rutter 2003). Ruhsal, sosyal ve davranışsal sağlık sorunları birbirleriyle etkileşime girerek davranış ve iyilik hali üzerinde etkilerin artmasına neden olabilir. Yüksek işsizlik, düşük gelir ve eğitim düzeyi, zorlu çalışma koşulları, cinsiyet ayrımcılığı, sağlıksız yaşam tarzı ve insan hakları ihlallerinin varlığında, bir yandan madde bağımlılığı, şiddet, kadın ve çocukların suistimali, diğer yandan kalp hastalığı, depresyon ve ank- siyete gibi sağlık sorunları hem daha fazla görülmekte hem de baş edilmesi daha zor olmaktadır (Desjarlais et al. 1995).

Ruh sağlığı bireysel faktörlerden ve deneyimlerden, toplumsal yapı ve kaynak- lardan, sosyal etkileşimlerden ve kültürel değerlerden etkilenir. Gündelik yaşamda, evde, okulda, sokakta ve işte yaşanılanlar ruh sağlığımızı etkiler (Lehtinen, Riikonen ve Lahtinen 1997; Lahtinen ve ark. 1999). Buna karşılık tek tek bireylerin ruh sağ- lığı da bu alanların her birindeki yaşantıyı, dolayısıyla da toplum sağlığını etkiler. Gelişmekte olan ülkelerdeki etnografik çalışmalar, Mumbai’deki gecekondu mahal- leleri gibi çevrelerin ve sosyal ortamların yerel deneyimleri ve toplum ruh sağlığını nasıl şekillendirdiğini göstermektedir (Parkar, Fernandes & Weiss 2003). Genetik, sinirbilim, sosyal bilimler ve ruh sağlığı alanlarındaki en yeni araştırmalardan bazıla- rı, toplumların insan yaşamı üzerindeki etkilerinin, tek tek bireyler üzerindeki etki- lerinin toplamından daha fazla olduğu yönünde ayrıntılı görüşler ileri sürmektedir (Anthony basımda).

Ancak genel anlamda, ruh sağlığı ve hastalıkları, sağlık ve hastalığın çok sayıda farklı etkenlerden kaynaklandığını (Cooper 1993) ve ikisi arasında bir sürekliliğin olduğunu (Rose 1992) gözeten halk sağlığı geleneğinin dışında değerlendirilmekte- dir. Bu durumun sonuçları iki yönlüdür. İlk olarak, toplum ruh sağlığını iyileştirici yönde fırsatların etkili bir şekilde kullanılmasına engel olur. İkincisi, ruhsal hastalık- ların sosyal ve ekonomik yükünü azaltmak için ortaya konan yoğun çabalar, ağırlıklı olarak hasta bireylerin tedavisine yönelik olma eğilimindedir.

Ruhsal hastalıklar yaygın ve evrenseldir. 1990 yılında, dünya çapında, ruhsal ve davranışsal bozukluklar, yeti yitimine ayarlanmış yaşam yılları (DALY) (WHO 2001b) açısından ifade edilen toplam hastalık yükünün %11’ini temsil etmiştir. Bunun 2020 yılına kadar %15’e çıkacağı tahmin edilmektedir. Ruhsal sağlık sorun- ları topluma yüklü ve çeşitli maliyetlere yol açmaktadır (WHO 2003). Depresyon, 1990 yılında hastalık yükü sıralamasında dördüncü sırada yer almaktayken, 2020’de iskemik kalp hastalığından sonra ikinci sıraya çıkması beklenmektedir. Bununla bir- likte, ruh sağlığı ve hastalıkları çoğu devlet ve toplum tarafından ihmal edilmiştir. DSÖ tarafından yayınlanan son veriler, ülkelerde ruh sağlığı için kullanılabilecek olan kaynaklar ile ruh sağlığı sorunlarının yarattığı hastalık yükü arasındaki büyük boşluğu gözler önüne sermiştir (WHO 2001c). Son yıllarda dünya nüfusunun genel sağlık kazanımlarının aksine, ruhsal hastalıkların yükü artmıştır (Eisenberg 1998; Desjarlais ve ark. 1995).

Bu ihmal, kısmen ruh sağlığı ve ruhsal hastalıkların ayrı kavramlar olarak kur- gulanmasından kaynaklanan kafa karışıklığı ve yanlış varsayımlara dayanmaktadır. Bugüne kadar, ruhsal hastalık kavramının ağır bir şekilde damgalanmış olması, ruh- sal bozukluğu olanlara yönelik tedavi, destek hizmetlerinin ve ilgili diğer konuların tanımlanmasında örtük “ruh sağlığı” teriminin kullanılmasını teşvik etmiştir. Bu kullanım, ruh sağlığı ve ruhsal hastalık kavramlarına dair kafa karışıklığına katkıda bulunmuştur.

Dünyanın birçok yerinde ruhsal hastalıkların tedavisi en azından son zamanlara kadar diğer tıp ve sağlık hizmetlerinin gerisinde kalmıştır. Hekimler akıl hastanele- rinin dış dünyadan yalıtılmış ortamında, görünüşte tedavisi imkansız pek çok has- tayla uğraşmışlardır. Delilik ve melankolinin tedavisinin sözde imkansız görülmesi, hekimlerin bu hastalıkların tamamıyla biyolojik kökenli olduğuna inanmalarına yol açmıştır. Bu bakış açısı ruhsal hastalıkların önlenmesinin “ya hep ya hiç” (Cooper, 1990) şeklinde algılanmasına, dahası ruh sağlığını güçlendirmenin bir şekilde gerçek dünyanın sorunlarından uzak olduğu ve ruhsal hastalıkların tedavisi ve rehabilitas- yonu için ayırılan kaynakların kaydırılmasına neden olabileceği şeklinde düşüncelere yol açmıştır.

Ruh sağlığının iyileştirilmesi ve ruhsal hastalıkların kişisel ve sosyal maliyetlerinin azaltılması ikiz hedefinin gerçekleştirilmesi ancak halk sağlığı yaklaşımıyla mümkün olabilir (Sartorius 1998; VicHealth 1999; Hosman 2001; Herrman 2001; Walker, Moodie & Herrman 2004). Bir halk sağlığı yaklaşımı sağlığı geliştirebilecek faaliyet- leri, sağlığın güçlendirilmesini, hastalık ve sakatlığın önlenmesini ve etkilenenlerin tedavi ve rehabilitasyonunu kapsar. Bu faaliyetler ve sonuçları bazen çakışıyor olsa da birbirinden farklıdır. Hepsi gereklidir, birbirinin tamamlayıcısıdır ve biri diğerinin yerine geçemez.
 

Ruh Sağlığı, Ruhsal Hastalık Yokluğundan Daha Fazlasıdır

Hali hazırda belirtilmiş olduğu üzere, ruh sağlığı, hastalığın olmamasından ziya- de uyum başarısı anlamına gelmektedir. 2003 yılında ABD’de George Vaillant, ruh sağlığının göz ardı edilemeyecek kadar çok önemli olduğunu ve bunun tanımlanması gerektiğini söylemiştir. Vaillant’ın (2003) bunun karmaşık bir mesele olduğunu da belirtmiştir. “Ortalama ruhsal sağlık” ile “sağlıklı olma” aynı değildir, çünkü ortalama olarak sağlıklı olma her zaman bir miktar psikopatoloji ile karışmış haldedir. Sağlıklı olma aynı zamanda coğrafyaya, kültüre ve tarihe bağlı olabilir. Durum (state) ve özellik (trait) tartışmasının da açıklığa kavuşturulması gereklidir- kırık bir ayak bileği nedeniyle geçici olarak sakatlanmış bir atlet sağlıklı mıdır ya da bipolar duygudurum bozukluğu tanılı bir kişi belirtisiz dönemde ise sağlıklı mı yoksa hastalıklı olarak mı kabul edilecektir? Bunun yanında “değerlerle bulaşmanın çifte tehlikesi” vardır (Vaillant 2003, s. 1374)- belirli bir kültürün ruh sağlığı tanımlaması dar kapsamlı olabilir ve ruh sağlığı “iyi” bile olsa, ne için iyidir? Kişi ya da toplum için mi? Uyum ya da yaratıcılık için mi? Mutluluk ya da hayatta kalmak için mi? Yine de Vaillant, sağduyunun geçerli olması gerektiğini ve bazı unsurların ruh sağlığında evrensel bir geçerliliğe sahip olduğunu savunur; her kültürün diyetinin farklı olmasına rağmen, vitaminlerin ve dört temel besin grubunun öneminin evrensel olması gibi.

Bölüm I: Kavramlar

Bu bölüm, sağlık, sağlığın güçlendirilmesi ve ruh sağlığı ile ilgili bir dizi kavra- mı ve bunların farklı kültürler, ülkeler ve alt gruplar tarafından kullanımlarını ele almaktadır. Amaç, sağlığın güçlendirilmesinde, ruh sağlığının yerini ve daha geniş anlamda ruh sağlığı alanında ruh sağlığını güçlendirmenin yerini tanımlamaktır. Bu kapsamda, 2. ve 3. bölümlerde ruh sağlığını güçlendirmenin etkinliğine dair kanıtlar ve politika ve uygulamalar hakkında çıkarımlar ele alınmaktadır.

Sağlık ve Sağlığın Güçlendirilmesi

“Yeni” halk sağlığı

Sağlığın güçlendirilmesi, genellikle “yeni” halk sağlığı olarak adlandırılan, hızla gelişen bir eylem alanıdır (Baum 1998). Genellikle ilk yapılan, “sağlık” kavramının dolaylı yoldan incelenmesidir, ancak “sağlık” teriminin kendisi de net değildir.

“Sağlık”, var olan ya da olmayan durumları ifade edebilir. Genellikle hastalık ya da sakatlığın olmaması şeklinde tanımlanmaktadır, fakat aynı zamanda sağlık, bir yeterlilik ve beceri durumuna ya da gerektiğinde başvurulabilecek kişisel kaynakların bir rezervine işaret edebilir (Naidoo ve Wills 2000). Farklı geçmişlere ve kültürlere sahip insanların sağlık kavramları birbirinden farklı olabilir. Sıradan insanların sağlı- ğı anlayışları, genellikle kendi öznel yaşam koşullarını yansıtır. Sağlık bazen hastalı- ğın olmayışıyla, bazen de özerklik veya zinde olma ile özdeşleştirilmektedir. Örneğin, yaşlılar sağlığı içsel güç ve yaşamın zorluklarıyla başa çıkma yeteneği olarak tanımla- maya eğilimliyken; gençler, zindeliğin, enerjinin ve gücün önemine vurgu yaparlar. Rahat yaşam koşullarına sahip insanlar, sağlığı zevk alabilme bağlamında değerlendi- rirken, o kadar zengin olmayanlar, günlük hayatın temel ihtiyaçlarını karşılayabilme ile sağlığı birbirine bağlama eğilimindedirler.

Bununla birlikte, bütüncül bir sağlık teorisi oluşturmak için bazı girişimlerde bu- lunulmuştur (Seedhouse 1986, Tones ve Tilford 2001). DSÖ tarafından ileri sürülen bütüncül sağlık teorileri, çevresel ve bireysel faktörler de dahil olmak üzere geniş bir alanı kapsamaktadır. Burada net olan çıkarım, sağlığın güçlendirilmesinin hem birey hem de çevre üzerine odaklanması gerekliliğidir. Bu da uzmanlarca bireylere işlevle- rinin yeniden kazandırılmasını odağa alan geleneksel tıp modelinden farklı olarak, daha geniş bir müdahale ve aktör yelpazesinin katılımını gerektirmektedir.

Sağlığın güçlendirilmesi araştırmaları, çok sayıda kültürel, sosyal, ekonomik ve politik faktörün etkileşimde olduğu bir ortamda yapılmaktadır. A tipi kanıt ürete- bilmek çözümü güç karmaşıklıklar içermektedir. Bu nedenle sağlığın güçlendiril- mesi araştırmaları daha çok B tipi kanıtlara ulaşmak için çaba gösterir ve bunun uygulama açısından önemli sonuçları vardır. Sağlığın güçlendirilmesine yönelik bir müdahalenin etkinliğinin önceden garanti edilmesi mümkün değildir, bu nedenle değerlendirme araştırmalarının, sağlığın güçlendirilmesi uygulaması ile birleştirilme- si gerekmektedir.

Pozitif Ruh Sağlığı

Ruh sağlığının güçlendirilmesine ilişkin kanıtlar, ruh sağlığının nasıl tanımlan- dığı, ölçüldüğü ve kaydedildiğine bağlıdır. Son 30 yılda yapılan araştırmalar “ruh sağlığı” teriminin ne anlama geldiğini anlamaya katkıda bulunmuş olsa da erişilebilir kanıtların çoğunun İngilizce dilinde kaydedildiği ve gelişmiş ülkelerde elde edildiği gerçeğiyle kısıtlanmıştır. Ruh sağlığı mutluluk hissi gibi pozitif bir duygu (afekt), öz- saygı ve yeterliliğin psikolojik kaynaklarını içeren bir kişilik özelliği, olumsuzluklarla baş etme kapasitesine karşılık gelen psikolojik dayanıklılık gibi farklı şekillerde kav- ramsallaştırılmıştır. Ruh sağlığının çeşitli yönleri ve modelleri pozitif ruh sağlığının ne anlama geldiğini anlamamıza katkıda bulunur. Aşağıdaki kutuda bir dizi özellik açıklanmıştır.

Pozitif ruh sağlığı kavramı hakkında bazı görüşler

Kültürel bağlam

Jahoda (1958), 1947’deki DSÖ bildirgesinde, “sağlığın sadece hastalığın yokluğu de- ğil, aynı zamanda fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali” olduğunu ve ruh sağlığının üç alana ayırıldığını belirtmiştir. Birincisi, ruh sağlığı bireylerin potansiyellerini tam olarak kullanmalarına olanak sağlayarak kendini gerçekleştirmeyi içerir. İkincisi, ruh sağlığı bireylerin çevreleri üzerinde bir yeterlik duygusunu içerir ve son olarak pozitif ruh sağlığı, bireylerin problemleri tanımlayabilme, yüzleşebilme ve çözebilme yetilerini içeren özerklik sahibi olmaları anlamına gelir. HB Murphy (1978) ve bazı diğer araş- tırmacılar, bu fikirlerin Kuzey Amerikalıların önemli gördüğü kültürel değerlerle dolu olduğunu iddia ettiler. Ruh sağlığının tanımı, içinde yaşanılan kültür tarafından açıkça etkilenir. Ruh sağlığı çevre, kültür, sosyoekonomik ve politik etkenlere bağlı olarak farklı anlamlara sahiptir.

Kişilik tipleri

Leighton ve Murphy (1987) çeşitli kişilik tiplerini ve baş etme stratejilerini tanımlamış- lardır. Sağlıklı insanların da bazıları nispeten zararlı olabilen ve zorlanıldığında bireyleri ruhsal hastalık riskine sokabilecek, farklı baş etme stratejilerine sahip olduklarını öngör- müşlerdir.

Duygusal boyut

Pozitif ruh sağlığı, öznel bir iyilik hali olarak kavramsallaştırılabilir. Bradburn (1965) ruhsal iyilik halinin pozitif ve negatif yönlerini değerlendirmek için bir ölçek geliştirmiş- tir. Yapılan çalışmalar öznel iyilik halinin çevre üzerindeki etkisinin, çevrenin uyguladığı etkiden daha fazla olduğunu göstermiştir.

Salutojenik yaklaşım

Antonovski, ruhsal bozukluktan ziyade başa çıkmayı önceleyen “salutojenik” yaklaşı- mı ve risk faktörlerinden ziyade “sağlıklı (salutary)” faktörlere odaklanmayı önermiştir. Stres yaşantısının pozitif, nötr veya negatif sonuçlara sahip olduğunu vurgulamıştır. Tutarlılık hissi, stres yaratan durumlara esnek bir şekilde tepki verebilme kapasitesini içerdiğinden, pozitif ruh sağlığı için hayati öneme sahiptir. İyimserlik, ruhsal sağlık için temel bilişlerden birisidir ve iyimserlerin, gerçeğin kabullenme ve kişisel gelişime gü- venme gibi daha iyi başa çıkma mekanizmalarına sahip oldukları bulunmuştur (Scheier ve Carver 1992).

Psikolojik dayanıklılık

Sıkıntılarla başa çıkma ve stres karşısında ruh sağlığının bozulmasını önleme kapasitesi, bireyler arasında muazzam farklılıklar göstermektedir. Strese verilen tüm cevaplar pa- tolojik değildir ve başa çıkma mekanizmaları olarak da hizmet edebilirler. Çok sayıda araştırmacı, sağlıklı savunma ve başa çıkma mekanizmaları üzerinde çalışmıştır. Rutter (1985), psikolojik dayanıklılığı çevre ve kişinin bireysel yapısının karşılıklı etkileşimi ile ortaya çıkan bir kavram olarak ifade etmiştir. Koruyucu etkenler, bir kişinin çevresel tehditlere verdiği tepkileri değiştirebilir, böylece sonuç her zaman zarar verici olmaz ve sadece stresle karşılaşıldığında görünür olur.

Psikanalitik yaklaşım

Psikanalitik yaklaşım, pozitif ruh sağlığının ölçütlerini kişinin duygusal, entelektüel ve cinsel alanlardaki edimleri için içsel enerjisini kullanma kapasitesi olarak önermektedir.

Yaşam kalitesi yaklaşımı

Yaşam kalitesi, Dünya Sağlık Örgütü tarafından “Hedefleri, beklentileri, standartları ve kaygılarını da içeren ilgi alanları ile bağlantılı olarak, kişilerin yaşadıkları kültür ve de- ğer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimi” olarak tanımlanmaktadır (WHOQOL Group 1995). Bu tanım, kişinin sosyal, çevresel, ruhsal, manevi ve sağlık durumu ile ilgili memnuniyetini kapsayan geniş ölçekli bir iyilik halini yansıtmaktadır. Yaşam kalitesi kavramı, ruh sağlığı da dahil olmak üzere genel olarak sağlığı, baş etme, dayanıklılık, doyum ve özerkliğin pozitif yönlerinin yanında negatif yönlerini de kapsa- yacak şekilde tanımlamaktadır.
 

Ruh Sağlığının İçsel Değeri

Ruh sağlığı, insan hayatının tüm yönlerine katkıda bulunur. Birey, toplum ve kültür için hem maddi hem de maddi olmayan veya içsel değerlere sahiptir. Ruh sağ- lığı, bir toplumun ve üyelerinin refahı ve verimliliği ile karşılıklı bir ilişkiye sahiptir. Farklı şekillerde değerlendirilebilir:

Ruh sağlığı, bireylerin iyilik hali ve işlevselliği için gereklidir

Ruh sağlığının iyi olması bireyler, aileler, topluluklar ve uluslar için önemli bir kaynaktır.

Ruh sağlığı, genel sağlığın bölünmez bir parçası olarak, toplumsal işleyişe katkıda bulunur ve genel verimlilik üzerinde belirgin bir etkisi vardır.

Ruh sağlığı günlük hayatımızda yani evlerde, okullarda, işyerlerinde ve boş zaman aktivitelerinde olup bitenle ilişkili olduğu ölçüde herkesi ilgilendirir.

Pozitif ruh sağlığı, her toplumun sosyal, beşeri ve ekonomik sermayesine katkıda bulunur.

Maneviyat, ruh sağlığının güçlendirilmesine önemli bir katkı sağlayabilir ve manevi yaşantı ruh sağlığını etkileyebilme potansiyeline sahiptir. (Bkz. Underwood-Gordon 1999).

Ruh sağlığı bireysel bir kaynak olarak kabul edilebilir, bireyin yaşam kalitesine katkıda bulunabilir ve toplumun eylemleri tarafından artırılabilir veya azaltılabilir. Ruhsal iyilik halinin önemli bir yönü de karşılıklı tatmin ve ilişkileri sürdürebilme kapasitesidir. Toplumsal kaynaşmanın, toplumların ekonomik olarak gelişmesi için kritik öneme sahip olduğuna dair artan kanıtlar vardır ve bu ilişki karşılıklı gibi görünmektedir.

Kültür ve Ruh Sağlığı

Daha önce de belirtildiği gibi, ruh sağlığı kavramına dahil evrensel olarak kabul edilen niteliklerin ifadeleri bireysel, kültürel ve bağlamsal olarak farklılaşmaktadır. Ruh sağlığının güçlendirilmesi için öncelikle o topluluğun ruh sağlığını nasıl kav- radığının anlaşılması gerekir. Geniş tabanlı doğası nedeniyle ruh sağlığı, sadece ruh sağlığı profesyonellerinin faaliyet gösterdiği ve değerlendirdiği bir alan değildir.

Her kültür, insanların ruhsal sağlığı ve ilişkili kavramları anlama biçimlerini etki- ler. Farklı kültürel değerlere karşı anlayış ve duyarlılıkla yaklaşmak, olası müdahale- lerin başarısını da artıracaktır. Apartheid dönemi Güney Afrika’da bir Xhosa annesi ağlayan oğlunu sakinleştirmemesinin sebebini, gelecekte oğlunun ülkeyi terk edebil- mesi ya da silahlı mücadeleye katılabilmesi için yeterince güçlü olmasını sağlayabil- mek olarak açıklaması buna örnek olarak verilebilir. Angola’daki savaş genç askerle- rin psikososyal gelişimini ve eğitimlerini sekteye uğratmıştır (Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen 2000; Mendes 2003). Duygularını farklı şekillerde ifade eden ve baş- kalarıyla ilişki kurmakta zorlanan bu askerlerin, barış zamanında topluma uyum

sağlamalarına yardımcı olmak için bazı özel yaklaşımlar geliştirilmesi gerekmiştir. Stigma, HIV / AIDS’den etkilenen insanlar için önemli bir sorundur. Bu hastalarda ruh sağlığının anlaşılmasına yönelik çabalar, ilgili müdahale programlarının gelişti- rilmesine de büyük katkılar sunmuştur.

Öte yandan, kültürü homojen olarak gören ve bireysel farklılıkları yok sayan aşırı kültürel özgeci yaklaşımların ruh sağlığının değerlendirilmesi ve iyileştirilmesinde işlevsiz olduğunu da özellikle vurgulamak gerekir. Günümüzde, çoğu kültür birbiriyle örtüşen, heterojen bir yapıdadır. Toplulukların inanç ve eylemleri politik, ekonomik ve sosyal bağlamlarında anlaşılmalıdır; kültür bu süreçte dikkate alınması gereken çeşitli faktörlerden birisidir (Tomlinson 2001).

Sosyal Sermaye ve Ruh Sağlığı

Bir yandan, milyonlarca doları hastalık odaklı bireysel müdahalelerin geliştirilmesi için harcarken, öte yandan günlük deneyimlerimizin bize ne anlattığını, yani toplumumuzu nasıl örgütlediğimizi, bireyler arasındaki karşılıklı etkileşimi ne ölçüde teşvik ettiğimizi ve birbirimize duyduğumuz güven ve ilginin derecesi gibi sağlığımızın en önemli belirleyicilerini büyük oranda görmezden geliyoruz (Lomas 1998 s. 1181).

Son yıllarda toplumsal bütünlük ve sağlığın güçlendirilmesine ilişkin anla- yışımızda yaşanan Rönesansla birlikte “sosyal sermaye” kavramı öne çıkmıştır. Bireyselleştirilmiş olan araştırma hatları, bu süreçte sağlığın özellikle de ruh sağlı- ğının sosyal belirleyicileri açısından yeniden düzenlenmiştir (Anthony basımda). “Sosyal sermaye”, bireysel üretkenliğin (“fiziki sermaye” ve “insan sermayesi”) gelişti- rilmesini odağa alan yöntem ve eğilimlerin ötesinde, karşılıklı yarar için eşgüdümü ve işbirliğini kolaylaştıran toplumsal ilişkiler ağını, normları ve güven gibi sosyal or- ganizasyonun çeşitli özelliklerini kapsamaktadır (Putnam 1995). Ekonomik ve sosyal çevre de sosyal sermayeyi etkilemektedir.

Sosyal sermaye, bireysel bir kavrayış ya da beceri değildir. Bireysel düzeye in- dirgemeden tanımlanması ve ölçülmesinde zorluklar mevcuttur. Potansiyel tehlike, topluluk üyesi olmayanların ve azınlık gruplarının dışlanması ve topluluk üyelerinin ise aşırı vurgulanmasıdır. Ancak, sosyal sermayenin kolektif eylemi kolaylaştırdığı ve diğer sermaye biçimlerini tamamlayarak toplumsal ve ekonomik büyümeyi, gelişme- yi destekleyebileceği konusunda giderek artan bir fikir birliği bulunmaktadır.

Son yirmi yıldaki araştırmalar, sosyal sermaye ile ekonomik kalkınma, beşeri hizmetlerin etkinliği ve toplumsal gelişim arasındaki bağlantıları ortaya koymuştur. Yüksek sosyal sermayenin insanları sosyal izolasyondan koruduğu, toplumsal güven- liği arttırdığı, suç düzeyini düşürdüğü, eğitim ve öğretimi geliştirdiği, toplumsal ya- şamı güçlendirdiği ve iş verimliliğini iyileştirdiği sosyal bilimciler tarafından yapılan

çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (Woolcock 1998). Bu doğrultuda sosyal sermaye ve ruh sağlığı arasındaki ilişki de incelenmeye başlanmıştır (Kawachi & Berkman 2001; McKenzie, Whitley & Weich 2002; Sartorius 2003). Sosyal sermaye ile sağlık ve ruh sağlığı arasındaki ilişki ve ruh sağlığını güçlendirmenin sosyal sermayeyi geliştirme potansiyeli bu alandaki güncel araştırma ve tartışmaların odak konularıdır.

Toplum sağlığının ölçütleri veya risk faktörleri genellikle toplumdaki bireysel özelliklerin genel toplamı olarak kabul edilir. Çoğunlukla bir (veya daha fazla) çev- resel faktör ile bireysel sağlık arasındaki ikili ilişkiler dikkate alınır (Marmot 1998). Sosyal sermayenin gücü ise, çevreyi çevresel, sosyal faktörler ve topluluklar arasındaki karşılıklı etkileşimin sonucu olarak farklı bir şekilde anlama potansiyeline dayan- maktadır. Bireylerin çevreyle etkileşim örüntüsüne dair bu bakış açısı, toplum sağlığı ile ilişkili bir dizi sonucu bireysel sağlık çıktılarının bir toplamı olarak görmenin ötesinde açıklayabilme gücüne sahiptir (Anthony basımda).

Sağlık ve toplum arasındaki bağlantının altında yatan mekanizmaların (Gillies 1999; Henderson & Whiteford 2003) ve sosyal sermaye ile ruh sağlığı arasındaki iliş- kinin anlaşılabilmesi için yapılması gereken çok iş vardır. Bu iki değişken arasındaki ilişkinin çok yönlü mü olduğu, nedenselliğin olup olmadığı veya sadece bir korelas- yon ilişkisi mi olduğu net değildir (Lochner, Kawachi ve Kennedy 1999). Bununla birlikte sosyal ağlar, toplumsal dayanışmanın güçlendirilmesinde, informal bakım vermede, yaşamın gündelik krizlerinden korunmada, sağlık eğitiminin ve sağlık hiz- metlerine erişimin iyileştirilmesinde ve halk sağlığı üzerinde etkili olan toplumsal normların geliştirilmesi veya değiştirilmesinde (örn. sigara, sağlığın korunması ve cinsel uygulamalar) önemli rol oynarlar (Baum 1999; Kawachi, Kennedy & Glass 1999).

Sosyal dayanışma, intihar ve antisosyal davranış arasındaki bağlantılar

Anti-sosyal davranışlar ve intihar davranışlarındaki çeşitlilik, sosyal dayanışmanın gücü veya yokluğu ile ilişkilidir (OECD 2001). Toplumsal denetimin zayıflığının ve yerel top- lumsal örgütlenmedeki bozulmanın intihar (Durkheim 1897) ve suç (Shaw & McKay 1942) oranlarının artmasına neden olduğu uzun zamandır bilinmektedir.

Ruh Sağlığı ve İnsan Hakları

Politik, ekonomik, sosyal, kültürel ve temel yurttaşlık haklarına saygı gösteren ve koruyan bir ortam ruh sağlığının güçlendirilmesi için vazgeçilmezdir. Bu haklar tarafından sağlanan güvenlik ve özgürlük olmadan, ruhsal iyilik halinin sağlanması ve sürdürülmesi çok zordur (Gostin 2001).

Ruh sağlığının altta yatan belirleyicilerinin tespit edilmesi ve ele alınması için insan hakları perspektifi verimli bir araç sunmaktadır. Birleşmiş Milletler’in (BM) insan hakları mekanizmasını oluşturan araçlar, ruh sağlığı politikalarının, yasaları- nın ve programlarının tasarlanması, uygulanması, izlenmesi ve değerlendirilmesinde ülkelere rehberlik edebilecek evrensel olarak kabul edilen değerler ve ilkeleri bir ara- ya getirmektedir. Hükümetler tarafından onaylanan yasal normlar ve ölçütler, ruh sağlığı için sorumluluk alınmasını sağlar ve bu sayede ruh sağlığının güçlendirilmesi konusunda hükümetlerin hangi performanslarının değerlendirileceği konusunda ya- rarlı bir standart sunar.

İnsan hakları, hükümetlere yasal yükümlülükler vererek, bireyleri ve toplulukları güçlendirir. Toplumdaki güç dağılımı ve yetki kullanımında eşitliğin sağlanmasına yardımcı olmak suretiyle yoksulların güçsüzlüğünü azaltabilir (WHO 2002b). Uluslararası insan hakları çerçevesinin ayrılmaz unsurları olan ayrımcılığın olmama- sı ve eşitlik ilkeleri, incinebilir gruplara özel dikkat gösterilmesini gerektirmektedir. Ayrıca, insan hakları beyannamesi ve diğer BM araçlarında belirtilen karar alma sü- reçlerine katılım hakkı, marjinal grupların kendilerini ilgilendiren sağlık konuları ve stratejiler hakkında söz sahibi olmalarına ve çıkarlarına uygun değerlendirmeler yapılıp, harekete geçilmesine yardımcı olabilir.

Ruh sağlığını güçlendirme sadece sağlık bakanlıklarının alanı değildir. Çok çeşitli sektörlerin, aktörlerin ve paydaşların katılımını gerektirir. İnsan hakları sivil, kül- türel, ekonomik, politik ve sosyal boyutları kapsamakta ve böylece geniş bir yelpa- zede yer alan ruh sağlığı belirleyicilerinin ele alınmasında sektörler arası bir çerçeve sunmaktadır.

Eylem İçin Kavramsal Bir Çerçeve

Avustralya’daki Victoria Sağlığı Geliştirme Vakfı (VicHealth), ruh sağlığını güç- lendirme çabalarına rehberlik edecek bir eylem çerçevesi geliştirmiştir (bkz. Şekil 1). Bu çerçevenin merkezinde ruh sağlığının belirleyicilerinden üçü (toplumsal kap- sayıcılık, ayrımcılık ve şiddetin olmaması ve ekonomik katılım), eyleme geçmede önceliği olan toplumsal grupların, alanların ve ortamlarının belirlenmesi ve beklenen faydaların tanımlanması yer almaktadır.

Ruhsal hastalıklar tüm toplumsal katmanlarda görülürken, göreceli olarak sosyal ve ekonomik açıdan dezavantajlı insanlar arasında daha yaygındır (Desjarlais ve ark. 1995). Sağlıktaki adaletsizliklerin azaltılması hedefi, VicHealth’in sağlığın güçlen- dirilmesi çerçevesine entegre edilmiştir. VicHealth’in görüşüne göre, bunun başarılı olması için yapılması gerekenler:

Ruh sağlığının sosyal ve ekonomik belirleyicilerine odaklanmak;

Toplumda ve toplumun alt katmanlarında sağlığın güçlendirilmesinde faydalı olan tüm yöntemleri dahil etmek; ve

Farklı sektörler ve ortamlarda işe yarayan yöntemleri kullanmak.

Sosyal ve ekonomik faktörler ile ruh sağlığı arasındaki ilişki nedeniyle, ruh sağ- lığını ve iyilik halini güçlendirmenin başarısı, ancak tüm toplumun katılımı ve des- teğiyle ve kamu, özel ve sivil toplum sektörlerini içeren bir dizi kurumlar arasında ortaklıkların geliştirilmesiyle mümkün olabilir ve sürdürülebilir.

Sektörler arası katılımı sağlamak için, sektörler arası sinerji kurulmalı ve hasta- lık karşısında sağlığa odaklanan ortak bir dil geliştirilmelidir. Kaynakların kıtlığı ve ruhsal bozuklukların yönetimi ve azaltılması için gereken küresel çaba göz önüne alındığında, tedavi edici sağlık sektörü ile kaynaklar konusunda rekabet algısının önlenmesinin de ayrıca önemli olduğu dikkate alınmalıdır.

Hükümet politikaları ile araştırma ve uygulama çoğunlukla birbiriyle pek de ilgisi olmayan sistemlerde veya kuruluşlarda gerçekleşir. Toplum düzeyinde etkili bir ruh sağlığı güçlendirme faaliyeti geliştirmek için, bu “silolar” arasındaki entegrasyon me- kanizmalarının geliştirilmesi gerekmektedir. Uzun vadeli ve entegre planlama, uygu- lama ve yatırım kritik önemdedir. Değerlendirmenin yapılacağı ve ilerlemenin yavaş olacağı önceden bilinmelidir. Uzun vadeli kazanımlar, genellikle kısa vadede sonuç almak isteyen hükümetler açısından hiçbir zaman cazip değildir, bu nedenle politik söylemi yönetmenin etkili yolları geliştirilmelidir.

Sağlığın güçlendirilmesi, güncel ilgi alanlarından birisi iken, ruh sağlığının güç- lendirilmesi oldukça yeni bir faaliyet alanıdır. Sağlığın güçlendirilmesi retoriği, sağlı- ğın yapısal belirleyicilerini değiştirmek için çok sayıda farklı yöntemlerin kullanımını içermekle birlikte, sağlık ve diğer sektörlerde gerekli olan kavramsal ve pratik beceri- lere sahip işgücünün oluşumunda çeşitli zorluklar mevcuttur. Bunun yanında, sağlık ve sosyo-politik alanlarda çalışan akademisyenler arasında disiplinler arası işbirliği- nin geliştirilmesi de önemlidir. Bu durum, rekabetçi akademik ortamda ideolojik ve kültürel bir değişimi gerektirmektedir. Son olarak, sektörler ve disiplinler arasında- ki rekabet ilerlemeyi engelleyebilir. Uluslararası işbirliği imkanlarının geliştirilmesi, ruh sağlığının güçlendirilmesi faaliyetlerinin gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmesini sağlamak için esastır ve ortak akıl ve uzmanlığın getirdiği tecrübe tarafından desteklenmelidir.

Bölüm 2: Kanıtlar

Sağlığın etkin biçimde güçlendirilmesi, sağlığın belirleyicilerinde de değişiklikle- re yol açar (Nutbeam 2000, s. 3).

Sağlığın Güçlendirilmesinde Amaçlar ve Eylemler

Ruh sağlığı ve hastalıklarını belirleyen kişisel, sosyal ve çevresel faktörler kav- ramsal olarak üç tema etrafında kümelenebilir (HEA 1997; Lehtinen, Riikonen ve Lahtinen 1997; Lahtinen ve ark. 1999):

Sağlıklı toplumların geliştirilmesi ve sürdürülmesi

Güvenli ve emin bir ortam, iyi barınma ve çalışma koşulları, olumlu eğitim de- neyimleri, istihdam ve destekleyici bir politik altyapı çatışma ve şiddeti en aza indirir, kişinin kendi hayatını tayin ve kontrol etmesine imkan sunar ve toplumsal onay, sosyal destek, olumlu rol modellerin varlığı ve beslenme, ısınma, barınma gibi temel ihtiyaçların teminini sağlar.

Her bireyin katılımcılık, farklılıklara hoşgörülü olma ve karşılıklı sorumluluk gibi becerilerle sosyal dünyaya dahil olması

Bu erken bağlanma, bağlılık, ilişki kurma, iletişim ve kabul görme duygularında- ki olumlu deneyimlerle ilgilidir.

Her bireyin düşünce ve duygularıyla baş edebilme, hayatını yönetebilme ve duy- gusal dayanıklılık yetileri

Bu fiziksel sağlık, benlik saygısı, çatışmayı yönetebilme ve öğrenme yetisi ile ilişkilidir.

Belirtilen bireysel, sosyal ve çevresel niteliklerin teşvik edilerek, karşıtlarından ka- çınılması, ruh sağlığını güçlendirmenin hedefleridir. Her ulus veya toplumdaki temel sorunlar ve potansiyel kazanımlar hakkında yerel görüşler ile ruh sağlığının sosyal ve kişisel belirleyicileri hakkındaki kanıtlar ruh sağlığının güçlendirilmesi faaliyetlerini şekillendirecektir. Daha önce de belirtildiği gibi, sağlığın güçlendirilmesi ile hasta- lıklardan korunma zorunlu olarak birbiriyle ilişkili ve örtüşen faaliyetlerdir: Birincisi sağlığın belirleyicileri ile ilgili iken ikincisi hastalığın nedenlerine odaklanır. Ruhsal

bozukluklardan korunmak için elde edilen kanıtlar (Hosman & Jané-Llopis basım- da), aynı zamanda ruh sağlığının güçlendirilmesi için de geçerlidir. Ancak, bunun ötesinde, ruh sağlığının güçlendirilmesinin etkinliğine yönelik kanıtlar, farklı ülke- lerde ve ortamlardaki deneyimlerin çeşitli şekillerde değerlendirilmesi yoluyla çoğal- maktadır. İhtiyatlılık ilkesi (bkz. S. 18), mutlak bir kesinlik için asla yeterli bilgiye sahip olamayacağımızı tanımlamış olsa bile, bu alanda artan kanıtlar müdahalelerin geliştirilmesi konusunda özgüvenin güçlenmesine katkıda bulunmaktadır.

Ruh sağlığının güçlendirilmesi faaliyetleri temel olarak sosyo-politiktir: işsizliğin azaltılması, okulların ve barınma olanaklarının iyileştirilmesi, damgalamanın ve çe- şitli sınıflara yönelik ayrımcılığının azaltılması ve kafa yaralanmasından kaçınmak için emniyet kemeri takılması gerekliliğinde olduğu gibi özgün önleme girişimlerini içermektedir. Anahtar unsurlar politikacılar, eğitimciler ve sivil toplum kuruluşları- nın üyeleridir. Ruh sağlığı uzmanlarının işi onlara bu kilit değişkenlerin önemine dair kanıtları hatırlatmaktır (Goldberg 1998). Sağlık uygulayıcıları hastalığın önlen- mesinde, temel sağlık hizmetleri ve diğer sağlık alanlarında programların tasarlanma- sında, uygulanmasında ve sağlık politikalarının geliştirilmesinde daha doğrudan rol oynayabilirler.

Sağlığın güçlendirilmesi ve hastalıklardan korunmaya yönelik kombine bir yak- laşım (Mrazek ve Haggerty 1994; Eaton ve Harrison 1996), yapılacak müdahaleleri, çeşitli gruplarda hastalık riski düzeylerine (ya da sağlığın iyileştirilmesi kapsamına) göre sınıflandırır ve ne tür bir kollektif eylemin gerekli olduğunu netleştirir: evrensel (tüm nüfusa yönelik; örneğin doğum öncesi bakımın iyileştirilmesi), seçilmiş (nüfus içinde ortalamanın üzerinde riske sahip alt grupların hedeflenmesi; örneğin genç, yoksul, ilk kez hamile olan anneler için aile desteği) veya tanımlanmış (minimal ancak saptanabilir semptomları olan yüksek riskli bireylerin hedeflenmesi; örneğin depresyon ve demans semptomları için tarama ve erken tedavi). Bu alanda kanıtların toplanmasını şunlar etkilemektedir: (1) doğrudan nedensellik içeren kanıtlar sağlık veya hastalık için en güçlü etkilere sahiptir; (2) çoğu sağlık durumunun zaman içinde etkileşen birden fazla nedeni vardır (Desjarlais ve ark. 1995); ve (3) aile ortamı veya çocuk istismarı, ihmali gibi önemli faktörler, hem fiziksel ve ruhsal sağlık düzeyini hem de sonraki yaşamda çeşitli hastalıkların görülme riskini etkileyecektir. Muhtelif yaşam olayları ve koşullar olumlu veya olumsuz etkileşimlere girerek, sağlık, dayanık- lılık veya hastalıkların gelişmesine katkıda bulunacaktır.

Ruh sağlığının güçlendirilebilmesi için barış, sosyal adalet, uygun barınma ko-

şulları, eğitim ve istihdamın gerekli olduğu görülmektedir. Sektörler arası eylem ge- reksinimi bazen çok kapsamlı olabilir (Kreitman 1990). Ölçülebilir sonuçlara sahip, özgün, kanıta dayalı öneriler gereklidir. Bununla birlikte, hastalıktaki, üretkenlikte- ki veya yaşam kalitesindeki uzun vadeli değişiklikleri göstermek için bireysel sağlığı güçlendirme projelerine başvurmak genellikle gerçekçi olmamaktadır ve de gerek- sizdir. Bunun yerine önerilen, ruh sağlığını, kritik belirleyicileri ile ilişkilendiren

kanıtlar (etiyolojik araştırmalar) ve aynı belirleyici veya aracı değişkenlerdeki deği- şiklikleri göstermek için programların tasarlanması ve değerlendirmelerin bir araya getirilmesidir. Program ve politikalar ekonomik katılım göstergelerinde, ayrımcılık düzeylerinde veya sosyal bağlanmışlıkta değişiklikler geliştirme amacında olabiliriler. Bu değişikliklerin ruh sağlığına yararlarının belirlenmesi ve belgelenmesi ve bu belir- leyicilerin göstergelerinin geliştirilmesi daha fazla desteğe ihtiyaç duyan tamamlayıcı çalışma alanlarıdır. Ruh sağlığının güçlendirilmesinin bir kanıt temeli vardır, ancak etiyolojik araştırmaların uygulanan program ve politikaların değerlendirilebilmesi için desteklenmesi gerekmektedir.

Özet Rapor’un bu bölümü, çeşitli ortamlarda ve gruplarda ruh sağlığının güç- lendirilmesi için kanıtların niteliğini, toplanmasını, değerlendirilmesini ve kulla- nılmasını içermektedir. Daha fazla kanıt elde etmenin yolları üzerinde durarak da sonlanmaktadır.
 

Ruh Sağlığının Güçlendirilmesinde Kanıt ve Kanıt Kullanımı

Araştırmayı uygulama ve politikayla ilişkilendirme

Son yıllarda ruh sağlığının güçlendirilmesi için sağlam bir kanıt temeli oluştu- rulmasında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Ruh sağlığı için bilinen risk faktörleri ve koruyucu faktör kümeleri üzerinde fikir birliği bulunmaktadır ve müdahalelerin tanımlanmış risk faktörlerini azaltabileceğine ve bilinen koruyucu faktörleri arttıra- bileceğine dair kanıtlar mevcuttur (Mrazek ve Haggerty 1994). Avrupa Komisyonu için hazırlanan Uluslararası Sağlık Geliştirme ve Eğitim Birliği (International Union for Health Promotion and Education- IUHPE) raporunda, ruh sağlığını güçlendir- me programlarının işlediği ve uygulamaya yönelik bir dizi kanıta dayalı programın bulunduğu bildirilmektedir (IUHPE 2000). Biriken kanıtlar, çeşitli gruplar ve or- tamlarda etkili ruh sağlığı güçlendirme programlarının uygulanmasının mümkün olduğunu göstermektedir (Basında Hosman & Jané-Llopis’e bakınız).

Önemli bir zorluk, uygulama ve politikalar hakkında bilgilendirme için kanıt ta- banının güçlendirilmesidir. Araştırmacıların kanıtların kalitesi, metodolojik zorluk- ları ve bilgiye olan katkısı üzerine kısmen endişeleri olsa da alandaki farklı paydaşlar, ihtiyaç duyulan kanıt türlerine ilişkin başka perspektifler geliştirebilirler. Nutbeam’in (2000) açıkladığı gibi, politika yapıcıların, kaynakların tahsis edilmesini meşrulaştır- ma ve katma değeri gösterme gereği ile ilgilenmeye; uygulayıcıların, müdahalelerin uygulanmasının muhtemel başarısına dair güven duymaya ve yararlanan insanların ise hem programın hem de uygulama sürecinin katılımcı ve ihtiyaçları ile ilişkili olduğunu görmeye ihtiyaçları vardır. Diğer bir önemli görev, özellikle dezavantajlı gruplar ve düşük gelirli ülkelerde mevcut kanıtların sahada, iyi uygulamalarda kul- lanımının teşvik edilmesidir. Bu, farklı kültürel bağlamlarda ve ortamlarda etkili,

uygulanabilir ve sürdürülebilir programların tanımlanmasını gerektirir. Bu nedenle zorluk iki yönlüdür: araştırma kanıtlarını etkili uygulamalara dönüştürmek ve henüz belgelenmemiş kanıtlar literatüre girebilsin diye etkili uygulamaları da araştırmaya dönüştürmek.

Pozitif ruh sağlığına geçiş

Ruh sağlığını güçlendirme, ruh sağlığını olumsuz terimlerden ziyade olumlu ola- rak yeniden kavramsallaştırır. İyilik halinin olumlu göstergelerine odaklanan bu dö- nüşümde ruh sağlığı çıktılarının olumlu göstergelerinin belirlenmesi için yöntemsel açıdan düzeltmeye gereksinim vardır. Bu dönüşüm aynı zamanda pozitif ruh sağlı- ğının mümkün kılınması ve başarılı bir şekilde uygulanması için gerekli koşulların tanımlanmasını ve sürecin yanında sonuçların da ortaya çıkarılmasını sağlayan araş- tırma yöntemlerine odaklanılmasını gerektirmektedir.

Programın etkin biçimde uygulamasının tanımlanması

Programın uygulanmasının sistematik olarak araştırılması göreceli olarak ihmal edilmiştir. Burada zorluk, metodolojik sınırları aşan ve girişimleri sürecin yanında sonuçları açısından da değerlendiren, ruh sağlığını güçlendirme pratiğinin (Labonté & Robertson 1996) ilkeleri ile uyumlu değerlendirme yöntemleri ve yaklaşımları- nın kullanılması olarak belirlenmiştir. (WHO 1998b). Kanıtlar arasında hiyerarşi olduğu fikri; özellikle de neredeyse sadece pahalı randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) değerlendirme sonuçlarına odaklanan bir hiyerarşi kavramı, mevcut kanıtları, esas olarak yüksek gelirli ülkelerde yapılan araştırmalarla sınırlamaktadır. RKÇ’lerin yanında vaka çalışmaları, anlatı analizleri korelasyon çalışmaları, görüşmeler, anket- ler ve etnografik çalışmalar gibi daha kalitatif içerikli yöntemlerin dahil edildiği bir yaklaşım sürekliliği gerekmektedir (McQueen & Anderson 2001).

Uygulama araştırmaları, programların hangi şartlar altında ve nasıl etkili olabile-

ceğinin anlaşılması için önemlidir. Buradan edinilecek veriler, gerçek ortamdaki en iyi uygulama hakkında gelişen bilgi birikimine katkıda bulunacaktır.

Kanıtların düşük gelirli ülkelere uygulanması

Kanıt tartışmasının müdahalelerin kalitesine, yaygınlaşmasına ve politik çıkarım- lara daha doğrudan odaklanabilmesi için araştırma tasarımının kalitesiyle ilgili endi- şelerin ötesine uzanması gerekmektedir. Mevcut kanıt tartışması, İngilizce literatürde Avro-Amerikan bağlamda yer almıştır: “kanıtlar, en çok ihtiyacı olan gelişmekte olan ülkeler ve çatışmalardan etkilenen alanlarda en azdır” (WHO 2002, s. 27).

Kanıtları uygulayıcılar ve politika yapıcılar için erişilebilir kılmak amacıyla kul- lanıcı dostu bilgi sistemlerinin ve veri tabanlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Özellikle okullar ve topluluklar gibi ortamlarda aktarılabilir ve sürdürülebilir etkili programları tanımlamaya acil bir ihtiyaç vardır. Bu bağlamda, “toplum anneleri prog- ramı” (Johnson ve ark. 1993, 2000) ve “dul eşler arası destek programı” (Silverman

1988) gibi toplumu kalkındırma ve güçlendirme yöntemlerine dayalı programların araştırılması yararlı olabilir. Bu programların dezavantajlı topluluk ortamlarında pro- fesyonel olmayan topluluk üyeleri tarafından başarıyla uygulanan ve sürdürülen yük- sek etkili, düşük maliyetli, yinelenebilir programlar olduğu görülmüştür. Gençlere yönelik okul temelli programların uygulanması da düşük gelir düzeyi olan ülkelerde kalkınma için kilit bir alan olarak görünmektedir.

Geniş kaynakların yokluğunda, birçok ülkede en temel zorluk, yenilikçi uygula- ma biçimlerini belgelemek ve onları başkalarının dikkatine sunmaktır. Belge olarak haber bültenleri ve broşürler bile yetersiz düzeyde olabilir. Ancak kanıtların belge- lenmesinde yetersizlik olması, iyi uygulamaların olmadığı anlamına gelmez. Farklı kültürel ortamlarda, var olan kanıtların nasıl uygulanabileceğini incelemek için araş- tırmaların yaygınlaştırılması gerekmektedir.

Düşük maliyetli, sürdürülebilir programların etkili bir şekilde uygulanmasına yönelik kılavuzların basılmasında, düşük gelirli ülkelere teknik destek yoluyla yar- dımcı olmak için uluslararası işbirliği gereklidir. Eşitsizliklerin azaltılarak, en çok ihtiyaç duyan birey, aile ve topluluklar için ruh sağlığını geliştirecek etkin, büyük ölçekli uygulama ve politikaların nasıl hayata geçirileceği en temel kanıt tabanını oluşturacaktır.

Ruh Sağlığının Sosyal Belirleyicileri

Sağlığın sosyoekonomik belirleyicileri üzerinde çokça çalışılmıştır. Özetle, sosyal olarak daha yalıtılmış ve dezavantajlı insanlar diğerlerine göre daha sağlıksız iken (House, Landis ve Umberson 1988), sosyal bağları güçlü toplumlar ise daha dü- şük ölüm oranlarıyla birlikte daha sağlıklıdırlar (Kawachi ve Kennedy 1997). Birçok çalışma, sosyal bağlarla sağlık arasındaki güçlü ilişkiyi göstermiştir (Putnam 2001). Ruh sağlığı ve hastalıklarıyla bağlantılı kişisel, sosyal ve çevresel faktörlere ilişkin kanıtlar, birçok yazar tarafından dile getirilmiştir (ör. HEA 1997; Lahtinen ve ark. 1999; Wilkinson ve Marmot 1998; Eaton ve Harrison 1998; Hosman & Llopis 2004; Patel ve Kleinman 2003).

Beyin bilimleri ve sinirbilimde 20. yüzyıla ait ilerlemelerle eş zamanlı olarak ruh sağlığı ve bozukluklarının sosyal belirleyicileri hakkındaki görüşler de evrim geçirmiş- tir. 21. yüzyılın başlangıcında, genetik varlığımız ve onun ifadesinin toplumsal olarak şekillendirilmesi konusunda heyecanlı bir pozisyona geri döndük. Günümüzdeki ha- kim görüş, çoktan reddedilmiş etnik temizlik ve seçici sterilizasyon yöntemleriyle nü- fus düzeyinde uygulanan soy ıslahı değildir elbette. Bunun yerine, hakim motif, gen ifadesinin dışsal ajanlar tarafından ve de sosyal deneyimlerle şekillendirilebildiğidir.

Toplumlar ve liderleri için bu fikirlerin, 21. yüzyılda ortaya çıktıkça ve geliştikçe kavranması önemli olacaktır. Toplumsal yanıtla ilgili seçenekler, kısmen zararın ya da kazancın ortaya çıkmasını öngörme kapasitemize ve kısmen de kaynakların dağıtımıyla

ilgili fayda-risk analizimize dayanır. Bu bağlamda, tahminlerimizin doğruluğu kanıtlar- da açıklanmıştır ve az ya da çok objektiftir, ancak fayda-risk değerlendirmesi ve müda- halelerin seçimi, değerler hakkındaki ortak fikir birliğinin ifadesine bağlıdır.

Toplum liderleri için acil bir görev, mevcut kanıtların değerlendirilebildiği sosyal yapıları ve süreçleri oluşturmak veya iyileştirmek ve ruh sağlığını güçlendirmek için kaynakları harekete geçirmektir (Jenkins 2001). Yeni keşif ve kanıtları eyleme geçire- cek sosyal yapılar ve süreçler olmadıkça, ruh sağlığının belirleyicileri hakkında yeni bulgu ve açık kanıtların değeri sınırlıdır.

20. yüzyılın sonunda “risk faktörü epidemiyolojisi” kavrayışı ruhsal bozukluk- larda ya da genel tıbbi durumlarda riski arttıran bireysel özellikler ve davranışlar üzerinde seçici olarak dar bir araştırma odağı olması nedeniyle sertçe eleştirilmiştir (örneğin, Susser ve Susser 1996). Aynı zamanda, önleme programları bireysel dü- zeydeki davranışsal değişime odaklandığında ne kadar az kazanımlar elde edildiği de ciddi bir kötümserlik gelişimine neden olmuştur (örn. Syme 2003). Gerçekten de bu tür bir eleştiri yeni değildir. Claus Bahne Bahnson gibi daha önceki eleştirmenler, bi- yolojik, sosyolojik veya diğer faktörlerin az ya da çok önemi üzerine eski tartışmalar- dan kaçınan ancak bu düzeyleri tüm süreci kapsayan daha büyük bir tabana entegre ederek daha fazla araştırma yapılmasının önemini vurgulamışlardır. İntihar davranışı gibi ruhsal bozuklukların en azından bir düzeyde sosyal bir olgu olarak ele alınması gerektiği yönündeki eleştiriler bir asırdan fazladır ifade edilmektedir.

Halen hem disiplinler arası halk sağlığı araştırmalarından, hem de insan dışı pri- matlar üzerindeki laboratuar araştırmalarının deneysel paradigmalarından öğrenile- cek çok şey bulunmaktadır (bakınız kutu).

İnsan dışı primatlar üzerinde uygulanan laboratuar araştırmalarından öğrenilenler

Profesör Harry Harlow’un primat bebeklerin annelerinden ayrılması konusundaki ilk de- neyleri ilgi çekici bir primat araştırması geliştirilmesine yol açmıştır. Bu araştırma, insan araştırmalarına odaklanmayı teşvik etmiş ve anne-bebek ayrılığının insanda nasıl ruh sağlığının bir sosyal belirleyicisi olabileceğinin açığa kavuşturulmasına yardımcı olmuş- tur. Özetle, korunmasız erkek primat yavrularının aşırı agresif davranışları ve yoğun alkol tüketimleriyle ilişkili gen-çevre etkileşimlerine dair kanıtlar bulunmuştur.

Araştırmada, annelerinden erken ayrılan ve daha sonra yalnızca yine annelerinden er- ken ayrılan akranlarıyla birlikte yetiştirilen erkek primat yavrularında agresif tutumlar ve içme davranışlarının alevlendiği gösterilmiştir. İlginç olarak, serotonin taşıyıcısı ile ilgili genetik mutasyona sahip erkekler arasında daha fazla agresif davranışlar ve alkol tüke- timi gözlenmiştir. Erkek yavrular anneleriyle birlikte tutulduğunda ise ne saldırganlık ne de alkol tüketimindeki farklılıklar açısından serotonin taşıyıcısıyla arasında bir ilişki sap- tanmamıştır. Yani, serotonin taşıyıcı mutasyonunun zararlı aktivitesi, yalnızca anneden erken ayrılıp akranlarıyla yetişme koşullarında ortaya çıkmış, anneleri ile yetişenlerde görülmemiştir (Suomi 2002).

Bu tür primat deneyleri, insanlar ile kolayca tekrarlanamaz. Bununla birlikte, “doğa- nın deneyleri” bazen bebeklerin ailelerinden erken ayrıldıkları, daha sonra grup olarak barındıkları (örneğin, HIV / AIDS’li birçok ebeveynin ölümlerinin büyük yetimhanele- rin oluşturulmasına yol açtığı alanlarda gözlemlendiği gibi) durumlar yaratır. Ek olarak, dünyadaki birçok kentsel alanda, gençler ev ortamlarını terk eder, sokak çocuğu olurlar ve sosyal hiyerarşilere yol açan akran gruplarına girerler. Primat laboratuvarlarından elde edilen bu yeni bulgular, bu koşullar altında pozitif ruh sağlığının bozabilecek sos- yal belirleyicilere işaret etmekte ve bu yetimhane ve akran grubu ortamını müdahaleler ve araştırmalar için özellikle verimli bir bağlam haline getirmektedir.

Fiziksel ve Ruhsal Sağlık Arasındaki Bağlantılar

Pozitif ruh sağlığı, iyilik hali ve olumlu zihin durumlarını kapsayan anahtar alan- lardan oluşur. Pozitif ruh sağlığı hem fiziksel hem de ruhsal hastalıkların başlangıcı- nı, seyrini ve sonuçlarını etkileyebilir. Örneğin, araştırmalar depresyon ve anksiyete ile kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar arasındaki bağlantıyı göstermiştir (Kuper, Marmot ve Hemingway 2002; Carson ve ark. 2002). Ruhsal bozuklukların, bedensel hastalıkların ve yaşam kalitesiyle ilgili daha kötü sonuçların ortaya çıkma- sına karşı savunmasızlığın artmasındaki rolü iyi belgelenmiştir. İyimserlik, kişisel kontrol ve anlam duygusu gibi psikolojik inanışların ruh sağlığının yanı sıra fiziksel sağlığın da koruyucusu olduğu bilinmektedir. Gelecekle ilgili gerçekçi olmayan iyim- ser inançlar bile HIV virüsü taşıyan erkeklerin sağlığı için koruyucu olabilir. Benzer şekilde, fiziksel sağlık hem ruhsal hem de fiziksel hastalıkları ve sonuçlarını etkile- yen olumlu bir özelliktir. Bu karşılıklı ilişkiler, bütüncül sağlık kavrayışının içerisine dahildir.

Kısa bir süre önce yayınlanan New York Şehri Sağlık Araştırması sonuçları (33

topluluğu temsil eden 10 000 New York’lu ile yapılan bir telefon anketi) belirgin duygusal sıkıntı bildiren kişiler arasında genel sağlık durumunun üç kat daha kötü olduğunu ortaya koymaktadır. Yüksek kolesterol düzeyi, tansiyon, obezite, astım ve diyabet dahil olmak üzere erken ölüm riski taşıyan birçok kronik duruma bu grupta yüksek oranlarda rastlanmaktadır. Sıklıkla, hareketsiz yaşam, sigara içme, fazla alkol alımı ve kötü beslenme gibi sağlık sorunları için artan risklere yol açan davranışlarda bulunmaktadırlar (New York Sağlık ve Ruh Sağlığı Bölümü 2003).

Yaşlıların sağlığı ile ilgili çalışmalarda da fiziksel ve ruhsal sağlık arasındaki iliş- ki belirgindir. Örneğin, Taylandlı yaşlılar arasında yaşamdan doyum almalarına yol açan doğru beslenme alışkanlıkları, düzenli egzersiz, sağlık hakkında bilgi edinme, dini etkinliklere katılım, başkalarıyla iyi ilişkiler ve iyi planlanmış gelir gider yöne- timi gibi özelliklerin olmasının, bedensel ve ruhsal sağlık için önemli olduğu ortaya konulmuştur (Othaganont, Sinthuvorakan & Jensupakarn 2002).

Bütüncül sağlık kavrayışı, sağlığın ve iyilik halinin doğasına dair birçok yerel inanç için temeldir. Bu, Avustralya’nın eski yerli kültürünün sağlık tanımlamasında ifade edilmiştir. Ulusal Aborijin Sağlık Stratejisi Çalışma Grubu (1989) sağlığı şöyle tanımlar:

… sadece bireyin fiziksel olarak sağlıklı oluşu değil, tüm topluluğun sosyal, duygusal ve kültürel iyilik halidir. Bu, hayatın bütüncül bir görünümüdür ve aynı zamanda dön- güsel yaşam-ölüm-yaşam kavrayışını da içerir.

Bu tanım, sosyal ve duygusal iyilik hali olarak tanımlanan ruh sağlığını ve manevi, çevresel (ülke ve yaşanılan yer gibi), fiziksel, sosyal (topluluk ve kültür dahil) ve duy- gusal faktörleri kapsamaktadır. Bunların birbirleriyle karmaşık şekillerde etkileşiyor olduğu görülmektedir.

Bu etkileşimlerin psikolojik ve psikofizyolojik mekanizmalar vasıtasıyla gerçekleş- tiği varsayılmaktadır. Son zamanlarda, belirli psikiyatrik bozuklukların kardiyak has- talıklarda olumsuz gidişata ve ölüme sebebiyet veren etkileri tespit edilmiştir (Bunker ve ark. 2003).

Böylece, ruhsal ve fiziksel sağlık ve hastalık açılarından sağlığa bütüncül bir yak- laşımın değerini vurgulayan çok sayıda kanıt bulunmaktadır. Bu tür ilişkilerin doğal sonucu hem genel sağlık hem de fiziksel ve ruhsal bozukluklar açısından önemli olduğu görülen pozitif ruh sağlığının desteklenmesidir.

Ruh sağlığı, ruhsal hastalıklar ve iyileşme kavramları

Ruh sağlığının, hastalık olmamasından daha fazlası olduğunun farkına varılması, ruhsal hastalığı bulunan bireylere ve bakım verenlerine yardımcı olabilir. Sağlığı ko- ruyucu kaynaklar ve pozitif sağlık, şizofreni hastalarında olduğu gibi bazen şiddetli psikopatolojik semptomlarla birlikte var olabilir. Bu yaklaşım önleme, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon alanlarında iyileştirmeye yönelik olarak kişinin sağlıklı, güçlü yön- leri, yetenekleri ve kişisel çabalarına odaklanarak, daha kapsamlı bir klinik yaklaşım geliştirilmesinin önemini göstermektedir. Bu model, güçlü yönlere ve olumlu ge- lecek yönelimine vurgu yaparak, sağlık hizmeti alanları ve onlarla ilişkide olanları güçlendirir. Güçlü yönlerin değerlendirilmesi ve geliştirilmesi, ruhsal veya başka bir hastalığı olanların “iyi yaşamasına” ve bu nedenle daha da yetersizleşmekten kaçın- malarına yardımcı olur (Schmolke 2003).

Ruh Sağlığı Göstergelerinin Geliştirilmesi

Ruh sağlığı ve güçlendirilmesi konusunda toplumsal göstergelerin geliştirilmesi ve kullanılmasına dair elimizdeki önemli veriler şunlardır: Ruh sağlığı ile ilgili epide- miyolojik çalışmalar, yaşam kalitesi ile ilgili uluslararası araştırmalar, sosyal belirleyi- ciler ve eşitsizlikler arasındaki ilişkiler ve bunların ruh sağlığı ile ilgili sonuçları, psi- kometrik çalışmalar ve sağlık taraması ve izlemlerinden elde edilen gözlem sonuçları.

Ruh sağlığı göstergelerinin ortaya çıkarılmasında, birbirlerinin karşıtı olmamakla birlikte sağlığı güçlendirme projelerinin uygulayıcıları ile ruh sağlığı çalışanlarının farklı bakış açılarına önem verilmelidir. Nitekim her iki grup da topluluklara ya da bireylere odaklanarak, pozitif ruh sağlığının çeşitli kurumsal veya bireysel meka- nizmalar aracılığıyla maddi ve sosyal kaynakların dağılımını etkileyen daha büyük bir sosyopolitik, ekonomik ve kültürel çevrede oluştuğunu kabul eder. Nihayetinde, bireysel biyoloji ve genler bu ortamlar tarafından koşullandırılır ve bu ortamlarla etkileşime girerler. Sonuç olarak, pozitif ruh sağlığının belirleyicileri zaruri olarak farklı etki düzeylerini yansıtacaktır.

Çerçeveler veya pozitif ruh sağlığının kavramsal modelleri geliştirilirken, ruh sağlığı üzerinde etkili farklı gelişim alanlarındaki bir dizi göstergenin belirlenme- si ihtiyacı erken bir aşamada zaten kabul edilmiştir (Korkeila 2000; Lahtinen ve ark. 1999; Ulusal Araştırma ve Refah ve Sağlık Geliştirme Merkezi (STAKES) ve Avrupa Komisyonu 2000; Stephens, Dulberg & Joubert 1999). Ruh sağlığı üze- rinde etkili bu göstergeler, çeşitli sektörlerdeki faaliyetleri (örneğin sağlık, refah, eğitim, adalet) kapsamaktadır. Aynı zamanda kültürel, sosyal ve politik-ekono- mik süreçlerin makro düzeydeki ölçütlerini; toplumsal örgütlenme ve toplulukların, okulların, yerel mahallelerin ve işyerlerinin davranışsal uzak ölçütlerini; ailelerin ve akranların demografik, maddi, sosyal ve davranışsal yakın ölçütlerini ve bireylerin psikolojik, biyolojik, sosyal, maddi ve demografik özelliklerinin doğrudan ölçütleri- ni içermektedir. Açıkçası, bunların tümünü veya bir kısmını içerebilen bir çerçeve geliştirmek kapsamlı bir girişimdir. Bununla birlikte, bu konuda gösterilmiş bazı gayretler bulunmaktadır.

Ruh sağlığının geniş bilgi tabanlı makro düzey belirleyicilerinin ölçümünü sağlayan araçlardan birisine örnek, BM tarafından 2000 yılında gözden geçirilen İnsani Gelişim Endeksi (Human Development Index- HDI)’dir. HDI bir kazanım- lar ölçüm aracı olarak geliştirilmiş ve bir ülkenin ekonomik performansı kadar in- sani sonuçlarına da dikkati çekmeyi amaçlamaktadır. Toplumsal Cinsiyete Dayalı Gelişme Endeksi (Gender-related Development Index- GDI) ve Toplumsal Cinsiyet Güçlendirme Endeksi (Gender Empowerment Index) (GEI) makro düzeydeki ulusal göstergelerin diğer örnekleridir. Bu göstergeler, temel insani gelişimin bazı yönlerini tanımlar ve ruh sağlığını koruma ile ilgili önlemleri uygun bir bağlamda verirler.

Ayrıca, bireylerde ruh sağlığı bozukluklarının genel düzeyini derecelendirmeye yönelik veya intihar gibi belirli bir davranışı belgelemeye yönelik çeşitli ölçüm araç- ları mevcuttur. Örneğin, Kessler-10 (K10), psikolojik sıkıntının ölçüsünü veren bir öz bildirim anketidir; SF-36, ruhsal bozukluğun görüşmeci tarafından puanlamasına göre derecelendirilmiş bir göstergedir.

İntihar, kendini yaralama ve intihar fikirleri oranlarının ruh sağlığı problemlerinin göstergeleri olarak kullanılması yararlı olur mu?

İntihar hem profesyonel hem de meslekten olmayan insanlar tarafından psikolojik sı- kıntının en temel göstergelerinden birisi olarak kabul edilir. İntihar oranları psikolojik durum ve psikiyatrik hastalığa bağlı nedenlere özgü mortalitenin bir göstergesi olarak yaygın olarak kullanılır veya kullanılması da önerilir. Bununla birlikte, intiharın bir gös- terge olarak kullanımını problemli hale getiren birkaç özellik vardır. Topluluk açısından olayın tanımı, değişkenliği ve nadirliği, raporlamanın niteliği ve nedensel yollarının kar- maşıklığı intihar oranlarının, topluluğun ruh sağlığı bozukluğuna ilişkin zayıf bir göster- ge olmasına yol açmaktadır.

İntiharın mortalite oranları, kendini yaralamanın daha yaygın oluşunu ve potansiyel olarak daha değiştirilebilir olan morbiditesini gizlemektedir. Kendini yaralama, kasıtlı olarak kendine zarar verme kavramından daha az sübjektiftir. Kendini yaralamaların yaygınlığı ve madde kötüye kullanımı, depresyon ve şiddet gibi pek çok yaygın psi- kolojik sıkıntı göstergeleri ile ilişkisinin yanı sıra sonraki intiharla ilişkisinden dolayı, ruh sağlığı problemlerinin uygun bir göstergesi olabilir.

İntihar düşüncesi hakkındaki sorular, psikolojik sorunları doğrudan araştırmanın başka bir yoludur. Bununla birlikte,

(Bu içerik Değişik Platformlar taranarak alıntılanmıştır)